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ÚLCERA NEUROPÁTICA ■ 55complicación. Sin embargo, las ulceraciones infectadasen pacientes diabéticos son menos sintomáticasque en los no diabéticos, en muchasocasiones, el único hallazgo clínico que presentanes hiperglicemia. La presencia de una probableinfección debe ser detectada durante el exameninicial, y la realización de un cultivo posterior a ladesbridación es lo más recomendable.Una vez establecida la presencia de infección,se va a clasificar a las úlceras en dos grupos:aquellas que ponen en riesgo a la extremidady, por lo tanto, requieren de tratamientoquirúrgico inmediato y las que no presentan esteriesgo, de acuerdo a las características queestas presenten (Tabla III), que incluyen: celulitisalrededor de la lesión mayor a 2 cm, abscesoprofundo, osteomielitis y/o gangrena. La osteomielitises el factor determinante para realizarla desbridación quirúrgica inmediata. Diversosreportes en la literatura mundial, la encuentranhasta en el 60% de los pacientes (34, 35).Tabla IIISignos de riesgo de la extremidaden Infecciones de Pie DiabéticoNo compromisode ExtremidadCelulitis que rodeala lesión menorA 2 cm.No signos de toxicidadsistémica.No absceso profundo,Compromisode ExtremidadCelulitis alrededorde la lesión.Mayor a 2 cm.Absceso profundo.Osteomielitiso gangrena.MANEJO DE LAS ÚLCERASNEUROPÁTICASEl nivel de experiencia y conocimientorequeridos para el manejo de las úlceras neuropáticasse encuentra en una dinámica constante.Debido a la naturaleza compleja de lasmismas, así como a las numerosas y diferentesco-morbilidades que se pueden presentar enlos pacientes con diabetes, es necesario formarun equipo multidisciplinario para su manejo,el cual debe estar conformado por: un cirujanovascular, un cirujano ortopédico, infectólogo,endocrinólogo, personal certificado enel manejo de heridas, un ortesista, y en algunospaíses existe la especialidad de la podiatría(técnicos especialistas en patologías delpie). Hay diferentes reportes que demuestranuna reducción en el número de amputacionesentre el 50% y el 80%, cuando se cuenta coneficientes equipos multidisciplinarios (36, 37).Los beneficios en el apoyo de este equipomultidisciplinario son tanto para los pacientescomo para los integrantes del mismo. Dentrode los beneficios para los primeros destacan:la reducción en el tiempo de abordaje e intervenciónpara mejorar el estado circulatorio, lareducción en el tiempo de curación, en el iniciode una terapia antibiótica y en una mejorcalidad de vida, aunado con el desarrollo de unprograma de prevención. Los beneficios paralos médicos son: la posibilidad de formar ycoordinar un equipo de especialistas en el manejode pacientes con co-morbilidades complejas,el incremento en el número de pacientesreferidos a los que se puede ayudar, laidentificación como una Institución académicalíder y el poder contar con una infraestructuracapaz de desarrollar estudios clínicos, cadavez con mayor rigor científico.Una vez formado el equipo multidisciplinario,se debe realizar un adecuado controlglucémico, tratar las afecciones presentes, haciendohincapié en la necesidad de emplear ono antibióticos y posteriormente, se procedea prevenir y disminuir las zonas de alta presiónen la extremidad mediante el uso de apósitoshidrocelulares, retiro del tejido hiperqueratósicoque rodea característicamente a la lesión.En todo este proceso, se debe realizar ademásun adecuado control del dolor, para lo cualexisten diferentes alternativas.En la actualidad, no existe una terapia quecontrarreste el daño de la microvasculaturaque es la causante de la neuropatía, sin embargoexisten estudios clínicos que demuestranen sus resultados preliminares, que con eluso de Prostaglandinas aumenta significativamenteel flujo sanguíneo en las extremidadesinferiores, con lo que se mejoran los síntomasconsiderablemente.
56 ■ PIE DIABÉTICOEn el manejo de la úlcera, se siguen losmismos procedimientos que el tratamientode heridas en general: 1) tratamiento agresivoy extenso de la infección, 2) establecer siexisten datos de insuficiencia arterial y si esnecesario realizar algún procedimiento derivativoo reparación endovascular, 3) liberartodo tipo de presión sobre la úlcera, y 4) mejorarlas condiciones de la herida mediantedesbridaciones, uso de apósitos hidrocelulareso diferentes productos especializadospara el manejo avanzado de heridas, que encada vez tienen mayor diversidad y calidad(38). Figura 3.A B CD E FG H IFig. 3. Secuencia del tratamiento en caso de úlcera neuropática infectada (A), desbridación y amputaciónpor compromiso óseo (B, C, D), aplicación de apósitos hidrocelulares (E), granulación (G) y cicatrización(H,I).
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