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156 ■ PIE DIABÉTICOun centímetro por encima de la superficiearticular. El colgajo del talón se rota anteriormentey después se sutura a la piel de la zonadorsal.La amputación de Syme está indicada encasos en los que fracase una amputacióntransmetatarsiana o en pacientes con gangrenao úlceras bien delimitadas del antepié (dorsaleso plantares) que imposibiliten la realizaciónde una amputación transmetatarsiana.Por el contrario, lesiones próximas al tobillocon poco espacio anatómico para la realizaciónde esta amputación o situaciones deisquemia e infección en el talón son contraindicacionesabsolutas. Asimismo, la existenciade un pie neuropático con ausencia de sensibilidaden el talón constituiría una contraindicaciónrelativa para realizar esta amputación.Con este tipo de amputación se consigueun buen muñón de apoyo, permitiendo unespacio suficiente entre el extremo delmuñón y el suelo, para la adaptación de la prótesisque supla sus funciones. En este sentido,en una publicación de 2003, se concluía queeste tipo de amputación conseguía una mejorcapacidad de andar y una mayor supervivenciacomparada con amputaciones infrarrotulianasen paciente diabéticos (16).No obstante, las dos causas más frecuentesde fracaso del muñón en esta amputaciónson debidas al desplazamiento posterior de laalmohadilla del talón y a la necrosis cutáneadebida al excesivo recorte de la piel. El mejorindicador de éxito de la amputación y que seobtenga una correcta cicatrización es la existenciade pulso tibial posterior positivo (17).Esta intervención no es muy recomendableen mujeres porque el muñón que se forma esmuy voluminoso y poco estético.Amputación de PirogoffConsiste en la sección de la tibia y elperoné exclusivamente por encima de lainterlinea articular, seccionando longitudinalmenteel calcáneo para llevarlo hacia la superficieproximal. Difiere de la amputación deSyme en que se permite conservar una porcióndel hueso calcáneo como zona de apoyo.Constituye ya un pie artificial y si no existedolor, el paciente puede llegar a andar sin prótesis.Variaciones de la misma para conservarmayor cantidad de almohadilla plantar y calcáneoson las amputaciones de Günther, Le Forto Spitzy. Puede producir deformidad equinodel calcáneo y tiene el inconveniente de queel muñón pierde poca altura con respecto alsuelo, lo que impide el acoplamiento posteriorde una prótesis a nivel de la articulacióndel tobillo, siendo necesaria por este motivocolocar un alza correctora en la extremidadcontralateral. El tratamiento y profilaxis de ladeformidad del calcáneo a causa de dichasamputaciones se consigue de dos formas: seccionandoel tendón calcáneo e inmovilizandocon un yeso el área durante 4-6 semanas.Este tipo de amputación aplicada enpacientes vasculares no ofrece buenos resultados,de tal forma en una publicación aparecidaen 2003 con un seguimiento durante 5años a 12 de estos pacientes, todos padecieronuna mala cicatrización o complicacionespostoperatorias (18).Amputación SupramaleolarEsta técnica queda relegada a casos depacientes graves con mal estado general, talescomo cardiópatas descompensados o neoplásicosavanzados, en los cuales gracias a surapidez de ejecución y traumatismo quirúrgicomínimo se puede ejecutar en casos de gangrenaascendente del pie. En determinadoscasos se puede cerrar, aunque la actuaciónmás habitual es dejarla abierta y transcurridos7-10 días, cuando se obtenga el control de lasepsis, realizar el cierre o plantear una amputaciónproximal.Amputación infrarrotulianao infracondíleaA diferencia de la amputación supracondílea,que veremos a continuación, preserva laarticulación de la rodilla permitiendo así elempleo de prótesis en aquellos enfermos enlos que, por sus condiciones físicas, no seríaposible si se realizaran amputaciones a un