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14 ■ PIE DIABÉTICOCelulitis y linfangitisSon consecuencia de la existencia de unaúlcera que se infecta propagándose la infecciónpor los linfáticos subdérmicos y el tejidocelular subcutáneo, aunque pueden presentarsesin lesión aparente en la piel. La linfangitisse caracteriza por el desarrollo de lineas eritematosasque ascienden por el dorso del piey la pierna. Este eritema se debe diferenciardel rubor isquémico o eritromelia declive, desapareciendoesta última con la elevación dela extremidad, lo que no ocurre con el eritemade la linfangitis. La celulitis se presentacomo una zona de tejido celular subcutáneoindurado y con signos inflamatorios, generalmenteen los alrededores de la úlcera; sin embargoen presencia de este tipo de signosinflamatorios se debe descartar también unapresentación aguda de artropatía de Charcot.Linfangitis y celulitis suelen ser infeccionesmonomicrobianas producidas por gram positivos.Pueden cursar con adenopatías inguinalese incluso con afectación sistémica, asociandofiebre y leucocitosis; en casos extremospueden llegar a ser causa de shock séptico.Infección necrotizantede tejidos blandosSe produce cuando la infección sobrepasael nivel subcutáneo e involucra espacios subfasciales,tendones y sus vainas tendinosas, tejidomuscular, etc. Son lesiones muy graves; anivel local suponen una seria amenaza a la viabilidaddel miembro, dado su alto poder necrotizante;a nivel sistémico pueden cursarcon una infección generalizada, descompensaciónmetabólica de la diabetes y amenazar lavida del paciente. Es frecuente la formación deabscesos en los espacios plantares y dorsales,así como la progresión de la infección a travésde las vainas tendinosas. Casi siempre se asociana linfangitis y celulitis. Suelen ser polimicrobianasy a menudo están implicados gérmenesanaerobios. La combinación de variosagentes bacterianos de forma sinérgica es loque da a esta entidad su poder destructivo enforma de gangrena húmeda.OsteomielitisCualquier lesión ulcerosa en un diabéticopuede cursar con osteomielitis del hueso subyacente,aunque muchas veces sea un procesosilente por la inhibición de la respuesta inflamatoria.La presencia de hueso en una úlceraes un signo casi de certeza de presencia deosteomielitis. Se debe realizar diagnóstico diferencialcon la artropatía de Charcot, aunquea veces es muy difícil distinguir ambos procesosa pesar del empleo de complejas pruebascomplementarias. Es característica la osteomielitisde la cabeza de los metatarsianossecundaria a la progresión de la infección através de una úlcera neuropática plantar.PLANTEAMIENTO DIAGNÓSTICOExploración físicaEn el diagnóstico del pie diabético es precisauna cuidadosa exploración física. Sedeben inspeccionar la presencia de deformidadesy alteraciones de la arquitectura sugerentesde una artropatía de Charcot. La presenciade hiperqueratosis indica las zonassometidas a excesiva presión. La palpación enbusca de masas o fluctuaciones nos indica lapresencia de una posible colección purulenta.La presencia de zonas eritematosas se debeevaluar, ya que pueden corresponder a unacelulitis/linfangitis, a una artropatía aguda o alrubor en declive de una isquemia severa. Tambiénhay que registrar la presencia de fiebreque nos puede poner sobre la pista de un procesoinfeccioso.Analítica de sangreSu principal utilidad es la valoración metabólicadel control glucémico. Muchas veces elpie diabético es la primera manifestación de unadiabetes desconocida. En presencia de una infecciónsevera es frecuente el estado de hiperglucemiareactivo, pudiendo llegar a ser causade descompensaciones graves como el comacetoacidótico o el hiperosmolar. Una cifra ele-