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Terapia de células madre y génica, de la isquemiacrítica diabética de los miembros inferioresCARLOS VAQUERO, NOELIA CENIZO, JOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ FAJARDO,LUCAS MENGIBAR, ENRIQUE SAN NORBERTO, ALVARO REVILLA Y BORJA MERINOServicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario. Universidad de Valladolid. EspañaINTRODUCCIÓNLa enfermedad arterial periférica (EAP) sefundamenta en la obstrucción del flujo sanguíneoen arterias, excluyendo coronarias y arteriasintracraneales, siendo las de los miembrosinferiores las más frecuentemente afectadas.La arteriosclerosis es la principal causade EAP crónica (2). La enfermedad arterialperiférica, afecta en USA y Europa a20.000.000 de personas, siendo la forma masgrave la isquemia crítica de las extremidades(el 2-5%). El 65% de los casos presentan unadistribución difusa con afectación de sectoraorto-iliaco y de arterias bajo el ligamentoinguinal, esta afectación difusa se presentatípicamente en pacientes ancianos, varones,con frecuencia, diabéticos e hipertensos.EPIDEMIOLOGÍALa prevalencia de la claudicación intermitenteva del 1% en individuos de 55 a 60 añosa 6% en individuos de 80-85 años, sin embargocuando se aplica un test diagnóstico mássensible como el índice tobillo-brazo (
142 ■ PIE DIABÉTICOLas ventajas y limitaciones de la revascularizaciónquirúrgica en la enfermedad arterialperiférica son bien conocidas. En general, larevascularización mediante bypass y angioplastiapercutánea se reservan para pacientescon claudicación invalidante o con isquemiacrítica que comprometa la viabilidad de laextremidad, lo que supone que menos del10% de los enfermos que padecen claudicaciónintermitente se beneficia de tratamientorevascularizador (3). Esto deja un número significativode casos, con una clínica moderadaa severa, con escasas posibilidades de tratamientoefectivo. El ejercicio físico moderado ylos cambios en el hábito de vida, erradicandofactores de riesgo cardiovascular, son el tratamientoconservador más eficaz y pueden enocasiones estabilizar o mejorar la situaciónclínica pero es una estrategia terapéutica conlimitaciones evidentes; como la dificultad demotivar al paciente para el cumplimiento deltratamiento y el difícil acceso a programas deejercicio supervisados (7). Esta situación afectaespecialmente a pacientes con arteriopatíadistal difusa, que con frecuencia padecen diabetes,y a aquellos que ya han sido sometidosa intervenciones para revascularización quehan fracasado.En los últimos diez años ha crecido el interéspor conocer los mecanismos fisiológicosque regulan la formación de nuevos vasos. Losfactores principales que estimulan la formaciónde una red colateral de vasos sanguíneosson, en primer lugar, la duración e intensidadde la isquemia, stress e inflamación y la acciónde citoquinas tanto sistémicas como locales.La investigación en el tratamiento del cáncerha colaborado en el avance del conocimientode la angiogénesis, pretendiendo al bloqueareste proceso fisiológico detener el crecimientotumoral.TERMINOLOGÍASe entiende por angiogénesis la formaciónde nuevos capilares a partir de estructurasvasculares existentes previamente, es unproceso mediado por la migración y prolife-ración de células endoteliales en respuesta aestímulos como la hipoxia, la isquemia, el estiramientomecánico y la inflamación. La remodelaciónde la matriz extracelular y la formacióny expansión de tejidos perivasculares sonfenómenos claves para la angiogénesis (1, 3).En cambio vasculogénesis es el términoque se emplea para definir el proceso queconsiste en la formación de nuevos vasos sanguíneosa partir de células madre endotelialescon origen en la médula ósea, que se diferencianen células endoteliales que forman nuevasestructuras.Aunque antes se asumía que la vasculogénesissólo ocurría durante el periodo embrionarioen los últimos años hay una evidenciacreciente de que la neovascularización en eladulto implica los dos procesos descritos. Elnúmero de células progenitoras endotelialescirculante es relativamente pequeño, lademostración de que estímulos como laisquemia producen la movilización y proliferaciónde este tipo de células derivadas de lamédula ósea confirma que la neovascularizacióncomprende también procesos de «vasculogénesispostnatal».Es un fenómeno eminentemente fisiológicoen la cicatrización de heridas y la reparacióntisular en general pero también desempeña unpapel importante en el campo de la fisiopatologíade algunas enfermedades como la artritisreumatoide, la psoriasis y la retinopatía diabéticaproliferativa, así como en el crecimientotumoral primario y metastático (10).Un término más reciente es el de arteriogénesisque se refiere a un incremento enel calibre conexiones arteriolares colateralespreexistentes mediante el reclutamiento decélulas perivasculares y la expansión y remodelaciónde los componentes extracelularesde la pared arterial. La arteriogénesis incrementael tamaño y el grosor de la pared delos vasos colaterales. La tensión mecánica,más que la hipoxia, es el estímulo principalpara la arteriogénesis.Así, el desarrollo de nuevos vasos para instauraruna circulación colateral efectiva en laenfermedad arterial oclusiva periférica sebasa en los tres procesos descritos.
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