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52 ■ PIE DIABÉTICOembargo, en la actualidad existe evidencia deque la presencia de una úlcera neuropática, seasocia con un incremento hasta del 50% en lamortalidad a cinco años (22, 23).Insuficiencia circulatoriaLos pacientes diabéticos van a tener afecciónen la macro y microcirculación. La característicade enfermedad arterial periférica queva a afectarse, son los vasos de mediano calibre(macrocirculación), principalmente a nivelde la trifurcación de la arteria poplítea. Sinembargo, esta puede extenderse e involucrarlos vasos del pie.Los pacientes con neuropatías van a tenerafección del reflejo axonal nervioso, por loque van a presentar vasodilatación en respuestaa un estímulo doloroso. Esta vasodilataciónanormal puede, paradójicamente, provocarisquemia funcional (microcirculación).La presencia de enfermedad arterial periféricaes elevada, principalmente en lospacientes con DM tipo II. En un estudio queinvolucró 5229 pacientes diabéticos recientementediagnosticados, se encontró que el21.1% de ellos tenían un índice tobillo brazomenor a 0.9, mientras que el 7.3% eran claudicadores(24).Además de los cambios arteriales clásicosde la arterioesclerosis, con el desarrollo de lasplacas asociadas con la calcificación intimal, laenfermedad arterial en los diabéticos nosmuestran un patrón característico de calcificaciónde la capa media arterial.EVALUACIÓN DEL PACIENTECON ÚLCERA NEUROPÁTICALa evaluación del paciente inicia con la elaboraciónde una historia clínica completa.Se debe identificar correctamente todos losfactores de riesgo. Lavery y colaboradores,demostraron que el riesgo de ulceración seincrementa drásticamente de acuerdo al númeroy al tipo de factor de riesgo asociadocon un paciente diabético. Ellos encontraronque el incremento del riesgo era de 1.7 en unapersona con neuropatía periférica, 12.1 si ademásde ésta, presentaba alguna deformidad delpie, y hasta 36.4 si a estas dos se sumaba el antecedentede una amputación previa (25).En la tabla I se enumeran los diferentesfactores de riesgo que comúnmente se asociancon el desarrollo de una ulceración. Aparentementetienen un origen multifactorial,sin embargo, existen muchos otros factoresde riesgo que el médico necesita tomar encuenta.Por consiguiente, es importante unificarcriterios para poder establecer el riesgo queva a tener cada paciente. El Grupo de TrabajoInternacional en Pie Diabético, recomienda elsiguiente sistema de clasificación (26):Grupo 0. Paciente diabético sin factores deriesgo.Grupo 1. Incluye a pacientes con DM y neuropatía.Grupo 2. Incluye pacientes DM, neuropatía,Enf. Vascular y/o deformidad del pie.Grupo 3. Pacientes con historia de ulceraciónó amputaciones previas.Tabla IFactores de riesgo en el desarrollode una úlcera en DM• Ausencia de sensibilidad protectorra debido aneuropatía diabética.• Insuficiencia vascular.• Deformidad estructural o presencia de callosidad.• Neuropatía autonómica que causa disminuciónde sudoración y resequedad.• Movilidad articular limitada.• Larga duración de la diabetes.• Historia de tabaquismo prolongado.• Mal control glucémico.• Obesidad.• Disminución de la visión.• Historia de úlcera o amputación previa.• Sexo masculino.• Edad avanzada.• Raza étnica asociada con alta incidencia deDM (ej. Americano).• Calzado inadecuado.