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ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DE UNA UNIDAD DE PIE DIABÉTICO… ■ 173ENTIDADES CLÍNICAS<strong>Úlceras</strong>En ellas deben evaluase todos los factoresque influyen en su curación. La existencia deisquemia, infección de partes blandas, osteomielitisy neuropatía.La evaluación vascular constará del examende los pulsos, relleno venoso, existenciade palidez con la elevación y rubor en ladependencia. Si no existen pulsos deben realizarseevaluaciones hemodinámica: doppler,presiones segmetarias, registro e volumen depulso segmentario (PVR), Indice Dedo brazoy presión capilar de oxigeno (PcO2), naturalmentebajo la supervisión de un CirujanoVascular (30).También son de ayuda las pruebas de imagencomo Resonancia Magnética o CT.Deben registrarse las característicasmorfológicas de la ulcera, su posible etiología(química o mecánica), el carácter de lalesión: neurológica, isquémica o neuro isquémica(31). Así mismo la talla, profundidad,estado de los márgenes, base y localizacióngeográfica.Tiene especial interés la exploración ósea,si este se puede tocar es indicativo de osteomielitis.Las características del olor y del exudadotambién pueden predecir el posibleagente causal de la infección, que se confirmaramediante la toma de cultivo.Clasificación de las úlcerasLas clasificaciones que ocasionalmenteson engorrosas y difíciles de recordar proporcionanla vía adecuada para propiciar lacomunicación científica y por ello, facilitar elanálisis de los resultados de las diferentemedidas terapéuticas.De especial utilidad es la categorizaciónde las ulceras, éstas deben estratificarse básicamente,según su etiología, en neuropáticasisquémicas o mixtas.La clasificación internacionalmente másaceptada, por su sencillez, es la de Wagner(32). En ella no se clasifica si existe infección,isquemia, neuropatía u otras características, locual supone importantes limitaciones:Grado0 No abierta, deformidad o celulitis.1 Úlcera superficial.2 Úlcera profunda, afecta tendón, ligamento,fascia profunda o capsula articular.3 Úlcera profunda con absceo, osteomielitis osepsis articular.4 Gangrena local en antepe o talón.5 Gangrena de todo el pie.Tabla I. Clasificación de Wagner.Para describir ciertas consideraciones seha creado la Clasificación de la Universidad deTexas San Antonio (UTSA) que asocia profundidadcon isquemia o infección (33).GradoEstadio 0 I II IIIA Lesión pre o post Superficial no afecta Tendón o capsula huesoulcera catrizada tendón cápsula articularo huesoB Infectada Infectada Infectada InfectadaC Isquémica Isquémica Isquémica IsquémicaD Infectada e isquémica Infectada e isquémica Infectada e isquémica Infectada e isquémicaTabla II. Clasificación de la Universidad de Texas San Antonio (UTSA).
174 ■ PIE DIABÉTICOOtra de las Clasificaciones disponibles esla denominada PEDIS desarrollada por elInternational Working Group on the Diabetic Foot,en la que se evalúa perfusión, extensión, profundidad,infección y sensibilidad. P (perfusion),E (extent/size), D (depth of tissue loss),I (infection) and S (sensation). Hay niveles del1 al 4 para cada uno de estos factores.El DEPA Scoring System, publicado en2004 define la profundidad D (depth of theulcer), extensión de la colonización E (extentof bacterial colonization), fase de la ulcera P(phase of ulcer) y Etiología asociada A (associatedetiology). Según el nivel de intensidadde cada característica se puntúan de 1 a 3. Lapuntuación total clasifica la ulcera e implicadiferentes medidas terapéuticas e inclusive seaproxima a una impresión pronostica.DescargaLa reducción de la presión en el pie diabéticoes esencial en el tratamiento (34-38).La descarga evita el traumatismo y promuevela curación, especialmente cuando laausencia de sensibilidad no interpone medidaprotectora alguna. Las medidas de descargavarian desde un simple fieltro hasta undispositivo Walker. Los pacientes deben llevarlohasta conseguir la curación completa(39-42).Infecciones en el pie diabéticoLa infección es una causa de hospitalizaciónen pacientes con diabetes mellitus y tambiénun factor causal de amputación (43-45).Básicamente el tipo de infección que requierehospitalización son las que provocan amenazade pérdida de extremidad (46-47). Todas lasque cursan con afectación en extensiónmenor de 2 cm, y ausencia de síntomas generalesdeben manejarse de manera ambulatoriaprevia toma de cultivo.Las que provocan amenaza, tras hospitalización,deben ser sometidas a desbridamientoamplio incidiendo los compartimentos del piey realizando amputación abierta si se requiere(48, 49).Pie de Charcot. OsteoartropatíaneuropáticaEs una alteración progresiva caracterizadapor la luxación articular, fracturas patológicasy destrucción severa de la arquitectura delpie. Puede condicionar importantes deformidadese inclusive generar la necesidad deamputación mayor.En esta entidad suelen existir pulsos palpables,con signos de neuropatía autonómicay motora, ausencia de reflejos, luxación articular,deformidad y comúnmente celulitis.COMPONENTES DE LAS UNIDADESDE PIE DIABÉTICOA lo largo del tiempo y en diferentes localizacionesgeográficas se han constituido gruposmultidisciplinares, cuya composición envirtud de las condiciones de cada Centro uOrganización, son algo variables, pero existenuna serie de elementos fijos en la constituciónde éstos grupos.Desde el punto de vista médico es elementoconstitucional imprescindible laEndocrinología y la Angiología y CirugíaVascular. Sobre estos básicos, se añade la participaciónde Enfermería, deseablementeespecializada, para realizar la atención y curaslocales de lo pacientes, así como el papeldesarrollado por este estamento de Edu -cador/a en Diabetes.Sobre ese grupo pueden superponerse lasactuaciones de Traumatología, Cirugía Gene -ral, Cirugía Plástica, Medicina Interna, especialmentecuando se dispone de equipos especialmentededicados a Patología Infecciosa,Nefrología, Rehabilitación y Dermatología ypor último y menos comúnmente la par -ticipación de otros profesionales sanitarios,los Podólogos. La dificultad para integrara estos profesionales radica básicamente, ensu ausencia a nivel de los Centros Públicos.De hecho en nuestro país su participación secircunscribe a muy pocos Centros.La realización de convenios o consorcioscon estos profesionales son posibles en base
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