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62 ■ PIE DIABÉTICO– Deformidades óseas: alteraciones estructuralesdel pie como la presencia dededo de martillo, dedos en garra, halluxvalgus, cabezas metatarsianas prominentes,situación de neuroartropatía, amputacionesu otra cirugía del pie.– Antecedentes de exceso de alcohol.– Aislamiento social: que conlleva un seguimientoinapropiado del paciente.– Ancianos de más de 70 años, con patologíaasociada y mal control terapéutico.CLÍNICA DEL PIE DIABÉTICOEn base a la etiopatogenia, y según el Consensode la Sociedad Española de Angiología yCirugía Vascular sobre Pie Diabético (1) puedenestablecerse las siguientes formas o gradosclínicos:– ÚLCERA NEUROPÁTICA, caracterizadapor úlcera en la zona de presión o deformidaddel pie, existiendo tres localizacionesprevalentes y características: primer y quintometatarsiano en sus zonas acras; y calcáneoen su extremo posterior. Son ulceracionesde forma redondeada, callosidad periulcerosae indoloras. La perfusión arterial escorrecta, con existencia de pulsos tibiales.– ÚLCERA NEURO-ISQUÉMICA, caracterizadapor necrosis inicialmente seca y habitualmentede localización laterodigital, quesuele progresar de forma rápida a húmeday supurativa si existe infección sobreañadida.Generalmente los pulsos tibiales estánabolidos y existe una neuropatía previaasociada.– PIE DIABÉTICO INFECTADO, de la queclínicamente es posible distinguir a su veztres formas, que pueden cursar de formasucesiva, pero también simultánea: celulitissuperficial, infección necrotizante y osteomielitis.• Celulitis Superficial: en un 95% causadapor un único germen patógeno gram positivo,(generalmente estafilococo aureus oestreptococo). Puede ser autolimitadao evolucionar a formas más extensas.• Infección necrotizante: afecta a tejidosblandos y es polimicrobiana. Cuandose forman abscesos, el proceso puede extendersea los compartimentos plantares.• Osteomielitis: de localización preferenteen primero, segundo y quinto dedo,que suele cursar de forma sintomática,aunque a veces los síntomas pueden faltar,siendo a veces difícil el diagnóstico diferencialcon formas no sépticas. En estesentido, la exteriorización ósea en la basede una ulceración tiene un valor predictivodel 90%.– ARTROPATÍA NEUROPÁTICA, caracterizadapor fracturas espontáneas que sonasintomáticas. Radiológicamente se objetivareacción perióstica y osteolisis. En sufase más avanzada o final da lugar a unaartropatía global o de Charcot, que sedefine por la existencia de la subluxaciónplantar del tarso y la pérdida de la con -cavidad medial del pie causada por eldesplazamiento de la articulación calcá -neoastragalina, asociada o no a la luxacióntarsometatarsal.ÚLCERA NEURO-ISQUÉMICADesarrollaremos a continuación las característicasde las úlceras diabéticas neuroisquémicas(8):– Son dolorosas.– Pulsos ausentes.– Presencia de márgenes irregulares.– Habitualmente localizadas en los dedos.– Callosidades ausentes o infrecuentes.– Hallazgos sensoriales variables.– Flujo sanguíneo disminuido.– Venas colapsadas.– Pie frío.– Aspecto pálido y cianótico.– No deformidades óseas.En la Tabla 1, se establece el diagnósticodiferencial entre úlceras neuropáticas y neuroisquémicas.