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GENERALIDADES SOBRE EL PIE DIABÉTICO ■ 15vada de leucocitos es sugestiva de infección,aunque es muy frecuente que por la inhibiciónde la respuesta inflamatoria una infección gravepueda cursar sin leucocitosis ni fiebre.Exploración de úlcerasEspecial relevancia tiene la exploracióncuidadosa de las úlceras. La inspección visualnos puede indicar si predomina el componenteneuropático o el neuroisquémico. Se debedesbridar toda zona desvitalizada, ya que bajouna úlcera con buen aspecto puede esconderseuna infección seria. Se debe utilizar unasonda metálica estéril para evaluar la profundidadde la lesión; la exposición de estructurasóseas en el fondo de una úlcera conlleva laexistencia de osteomielitis con un valor predictivopositivo del 89%.MicrobiologíaDebe tomarse un cultivo de toda úlceracon signos de infección, ya que aunque se inicieun tratamiento empírico, nos informará dela especie/especies implicadas y de las resistenciasantibióticas que nos permitirán cambiarla pauta por una más apropiada. La tomase debe realizar del fondo de la úlcera, ya queen la superficie existe colonización bacterianaque no se corresponde con el agente que estácausando la infección.Linfangitis y celulitis suelen ser infeccionesmonomicrobianas generalmente producidaspor estafilococos gram positivos; sin embargoen infecciones severas de tejidos blando suelecrecer una flora polimicrobiana formada poraerobios gram positivos y gram negativos yanaerobios.Pruebas de imagenUna radiografía de pie en proyecciones anteroposteriory oblicua es la prueba de imagenbásica. La osteoartropatía de Charcot semuestra radiológicamente con alteración dela estructura ósea normal, destrucción articulary zonas de osteitis. También es útil paralocalizar cuerpos extraños, gas sugerente deun proceso infeccioso y osteolisis sugerentede osteomielitis.Sin embargo los hallazgos radiológicos deosteomielitis no suelen aparecer hasta las doso tres semanas y muchas veces no es posiblediferenciarlos de los hallazgos de la artropatía.En esos casos se debe valorar la realización deuna Resonancia Nuclear Magnética, que aunquemucho más costosa presenta una sensibilidady especificidad mucho más elevada.La gammagrafía con tecnecio 99 tiene unaalta sensibilidad en la detección de osteomielitis,pero es poco específica, por lo que su usose restringe al seguimiento evolutivo del procesoinfeccioso. La gammagrafía con leucocitosmarcados presenta más especificidad.Valoración de la neuropatíaLa existencia de disestesias, parestesias ohiperestesias son sugestivas de afectaciónneuropática y se presentan con anterioridad ala artropatía y a las complicaciones infecciosas.Se puede realizar una valoración mediantediversas pruebas instrumentales.Los tests de sensibilidad mediante el usode diapasón valoran la afectación de la sensibilidadvibratoria y cuando se halla afectaciónsevera es predictiva del riesgo de ulceracióncon una sensibilidad del 80% y una especificidaddel 60%.Los monofilamentos de Semmes-Weinsteinson un método de despistaje rápido deneuropatía sensitiva. Exploran la sensibilidad ala presión fina cutánea. Este test posee unasensibilidad del 98% y una especificidad del80%. En caso de no percepción, se ha estimadoun riesgo 10 veces mayor de desarrollo deulceraciones y 17 veces de amputación.La asimetría o ausencia de los reflejosaquíleos son indicadores de la sensibilidadpropioceptiva, aunque a partir de cierta edadpueden estar abolidos aun sin existir neuropatía.Otras técnicas como estudios de conducciónnerviosa para estudiar el alcance de laneuropatía y pedobarografía para valorar laszonas de mayor presión en la planta del pie,pueden tener su utilidad en ciertos caos.