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AMPUTACIONES EN EL PIE DIABÉTICO ■ 157nivel más proximal. Por ello, es de elección enaquellos pacientes con buena calidad de vida,aporte arterial infrarrotuliano adecuado yexpectativas de protetización.Existen diferentes variantes técnicas a lahora de realizar una amputación infracondílea,siendo la más empleada la técnica deldoble colgajo o colgajo posterior. Para ello,se debe realizar una incisión transversal en eltercio medio de la pierna, a 12 centímetros dela tuberosidad tibial, marcando posteriormentedos líneas verticales a nivel medial y lateral,de similar extensión para su unión en la caraposterior de la pierna. Una vez se ha seccionadola piel y el tejido celular subcutáneodesde la cara anterior de la pierna hasta eltejido óseo, deberá liberarse este último hastaunos 3 centímetros sobre el nivel de la piel,seccionando asimismo con el electrobisturí eltejido muscular. Posteriormente seccionaremosla tibia en ángulo, dejando más proximalel borde anterior e identificaremos, seccionaremosy ligaremos por separado cada uno delos componentes de los paquetes vasculonerviosostibial y peroneo. Finalmente liberaremosel peroné con una gubia hasta 3-4centímetros de forma proximal a la tibia, lavaremos,realizaremos hemostasia y procederemosal cierre por planos de la amputación.En el postoperatorio inmediato colocaremosuna férula posterior con la intención demantener la extremidad en posición horizontal,evitando la flexión refleja inducida por eldolor y que podría conllevar a la retracciónde la musculatura y la flexión irreductible dela articulación de la rodilla.En este tipo de amputación el tipo demuñón resultante no es de carga, soportandoasí el peso el extremo proximal de la tibia.Obtiene, en comparación con la realizada através del muslo, un menor dolor del muñón,una menor tasa de mortalidad y una mejorrehabilitación, al conservar la articulaciónfémoropatelar. Por ello, es importante conservarel peroné dado que proporciona unaestructura piramidal al muñón y le permiteuna adecuada estabilidad.La realización de esta amputación estaríaindicada en casos de fracaso de la amputacióntransmetatarsiana y en pacientes con gangrenade pie, afectación de la región metatarsianae imposibilidad de realización de amputacióna ese nivel. Una creencia muy extendidaaunque incorrecta, es que la ausencia de pulsopoplíteo contraindica este tipo de amputación.Este modo de pensar no es correcto yse debe realizar la evaluación del nivel deamputación según las recomendaciones previamentecomentadas.Por el contrario, está contraindicada enenfermos que por su situación general no sevan a protetizar, en casos de gangrena extensade la pierna, flexión irreductible de más deveinte grados en la articulación de la rodilla,ausencia de pulso femoral, así como la existenciade patología arterial aguda del sector ilíacoo femoral, en los que hay que esperar 2-3meses para que se pueda desarrollar circulacionescolateral y la cicatrización sea segura.Desarticulación de la rodillaEste tipo de intervención conlleva la ventajade no requerir de sección ósea. Funcio -nalmente, presenta un muñón con brazo depalanca más largo y controlado por músculospotentes, con mejor posibilidad de rehabilitaciónen pacientes con buena calidad de vida.Técnicamente, es semejante a la empleadaen la amputación infracondílea. Rea liza -remos una incisión en «de boca de pez» tomandocomo referencia la línea articular. Acontinuación, se disecará la aponeurosis profundahasta la exposición de la cápsulaarticular, seccionando y desinsertando deltubérculo tibial el tendón rotuliano. Procederemosa la flexión de la rodilla en 90º, seccionaremosla cápsula posterior, que nospermitirá acceder al hueco poplíteo, separary ligar el paquete vasculo-nervioso. Finalmente,seccionaremos el resto de los tejidosblandos, completaremos la amputación yprocederemos al cierre de la aponeurosisprofunda y tejido subcutáneo.Se indica en aquellos casos en los que seaimposible realizar una amputación infrarrotuliana(dada la extensión de las lesiones) o porfracaso de ésta. Por el contrario, en pacientes
158 ■ PIE DIABÉTICOcon gangrena o infecciones de los tejidosadyacentes a la rodilla está contraindicadorealizar esta amputación.Existe la creencia de inaceptables complicacionesde la herida en pacientes diabéticos,pero en 2001, se ofrecieron buenos resultadosen una cohorte de 12 pacientes, obteniéndoseuna tasa de cicatrización adecuadadel 80% además de la ventaja en comparaciónde una amputación suprarrotuliana de unarehabilitación superior y un mejor control dela prótesis (19).Amputación supracondíleaEn este tipo de amputación se pierde laarticulación de la rodilla y la carga protésicase concentra en la zona isquiática y no directamentesobre el muñón, como sucede en ladesarticulación de la rodilla.Técnicamente, se ha de realizar una incisióncircular o en dos colgajos de igual tamaño,iniciándose la incisión en el punto mediode la cara interna del muslo al nivel donde vaa seccionarse el fémur, descendiendo haciafuera, y describiendo una curva amplia que,cruzando la cara anterior del muslo, siga unatrayectoria ascendente que finalice en elpunto de partida. Por otro lado, el colgajoposterior se prepara de igual forma.Posteriormente, profundizaremos en el tejidosubcutáneo y aponeurosis, continuando en lostejidos musculares hasta llegar al fémur. Acontinuación, se retrae proximalmente el colgajo,hasta el nivel de la incisión ósea, localizaremosy ligaremos por separado la arteria yvena femorales, seccionando y ligando el nerviociático a un nivel más proximal con el finde que no produzca neurinomas. La ligaduradel nervio ciático es importante para evitar lahemorragia debido a que la arteria acompañantesuele estar muy desarrollada en lospacientes diabéticos como mecanismo compensatoriode su isquemia. Finalmente, seccionaremosel resto de los músculos y del fémurtransversalmente en la unión del terciomedio-inferior (Fig. 4).Está indicada en casos de fracaso de cicatrizaciónen la amputación infracondílea oFigura 4. Amputación supracondílea.contractura de los músculos de la pantorrillacon flexión en la articulación de la rodilla. Porel contrario, no se deberá realizar este tipo deamputación en pacientes con extensión de lagangrena o infección a nivel del muslo.Desarticulación de la caderaSe realiza cuando están contraindicadastodas las técnicas previas anteriores, por gangrenademasiado extendida o por el fracasode una amputación suprarrotuliana en el terciomedio o superior del fémur, teniendo querecurrir a esta técnica (Fig. 5).Figura 5. Desarticulación de la cadera.COMPLICACIONESEN LAS AMPUTACIONESDEL PIE DIABÉTICOSe pueden dividir didácticamente en precoceso tardías según si aparecen en el primermes postoperatorio o transcurrido más tiempo(20):
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