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MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN LA INFECCIÓN DEL PIE DIABÉTICO ■ 41la extensión súbita de las lesiones, son lossignos de alarma. La existencia de unaneuropatía y /o una arteriopatía agravanel pronóstico. (32)d) La gangrena húmeda, se define por la presenciade tejidos necróticos negruzcos.Está caracterizada por la rápida evoluciónde las lesiones con secreción grisácea deolor nauseabundo, que produce un rápidoempeoramiento del estado general conprogresión a sepsis, desequilibrio metabólicoe insuficiencia renal (32).e) Osteoartritis infecciosa.- Ciertos parámetrosbiológicos inflamatorios pueden sugeriruna afectacion osteoarticular, peroesta alteración es muy inconstante y pocoespecífica (30, 33, 34-36).e) La artropatía de Charcot tiene una etiologíaneurógena que evoluciona en variasetapas cronológicas (37-40). Se define comouna afectación indolora de una o variasarticulaciones del pie, que conducen aluxaciones articulares y fracturas patológicasresponsables de una destrucciónmás o menos importante de la arquitecturadel pie.e) En la artropatía aguda de Charcot (37-39,41, 42) aparece repentinamente un nódulopseudo-inflamatorio, asociado a edema,eritema y calor local con una diferenciade temperatura significativa entre los dospies (42). La aparición de dolor sobre unpie neuropático puede significar la presenciade infección. Los síntomas generalesy las alteraciones analíticas suelenestar ausentes. La asociación de un pieagudo de Charcot y de una osteítis esposible.e) La afectación osteoarticular subyacentedebe considerarse en los siguientes casos:resistencia al tratamiento, recidiva dela infección de la herida, sobre todo siasienta cerca de una prominencia ósea,evolución desfavorable después de unmanejo óptimo y de una vascularizaciónarterial satisfactoria (43). Las artritis sépticasaisladas son raras.f) Osteitis/osteomielitis. La infección ósea esfrecuente en el diabético, se presenta en el30 al 80% de los casos según la gravedadde la infección (16). La infección se producepor contigüidad a partir de una herida,el origen hematógeno es excepcional en eldiabético. (4, 44-45). Cuando la infeccióninicialmente afecta a la cortical hablamosde osteítis, y cuando progresa hacia la medularosteomielitis. Tanto una como la otratienen una traducción clínica similar en elpie diabético. La localización mas frecuentees a nivel de los dedos del pie y del calcáneo(46).f) Los signos clínicos de una osteítis/osteomielitispueden demostrarse por: la palpaciónósea, por medio de una sonda metálicaestéril, introducida a través de la úlcera,aunque su valor pronóstico negativo no loelimina (47) y por la aparición de un fragmentoóseo o la movilidad anormal deun dedo con aspecto edematoso y coneritema (48).CLASIFICACIÓN CLÍNICADEL PIE DIABÉTICO INFECTADOEl interés de las clasificaciones de las lesionesdel pie diabético radica en que permiteninstaurar protocolos terapéuticosadecuados y establecer el pronóstico de laslesiones.Una de las primeras clasificaciones propuestasfue la de Williams en 1974 que utilizabala temperatura del pie afectado paracategorizar las lesiones necróticas: neuropáticasen el caliente, neuroisquémicas en el templadoe isquémicas en el frío (49).En 1981 la clasificación de Meggit-Wagnerde 5 grados está basada primariamenteen tres factores: profundidad de las ulceras, elgrado de infección y el grado de gangrena. Losgrados 1 al 3 son predominantemente neuropáticos,mientras que los grados 4 y 5 sonpredominantemente isquémicos. Sin embargo,esto no significa que los grados 1 y 3 nosean isquémicos o que los grados 4 y 5 notengan un componente neuropático. Enmuchos casos ambos componentes estánpresentes (50).
42 ■ PIE DIABÉTICOClasificación de Meggit-Wagner del pie diabético.En 1988 Coleman (51) divide el pie diabéticoen cuatro categorias numeradas del 0 al 3que incluye riesgo y gestión. (Esquema II).Figura 1. Lesiones superficiales.ESQUEMA IIGrupo Manifestaciones clínicas RecomendacionesGrupo 0 Sensibilidad normal. Visitas clínicas anuales.No hay úlceras plantares ni deformidades Educación del paciente y selecciónen los pies.de un calzado apropiado.Grupo 1 Neuropatía, sin historia de úlceras plantares Visitas clínicas dos veces al año.y sin deformidades en el pie.Modificaciones del calzado con plantillasblandas y educación del paciente.Grupo 2 Neuropatía, sin historia de úlceras Visitas clínicas cada 3-4 meses.y con deformidades en el pie.Prescripción de calzado adecuadoy educación del paciente.Grupo 3 Neuropatía, historia de úlceras en los pies Visita clínica cada 1-2 meses.y presentan evidencias de angiopatía. Calzado adecuado y educacióndel paciente.En 1991 Gibbson define tres grados de ulceraciones:leve, moderado y grave. El criteriode valoración esta basado en la profundidadde la ulceración y en el grado de la infección(52). Este sistema no tiene en cuenta la etiologíaprimaria de la lesión.También en 1991 Frykberg y Coleman,describen un sistema de clasificación de la úlceraque considera los factores de riesgo, asícomo etiologías especificas en el pie diabético.Fryberg identifica al paciente en riesgo basándoseen la presencia de neuropatía, isquemia,deformidad del pie, o cualquier combinaciónde estos factores. El sistema de Fryberg seFiguras 2. Dermohipodermitis bacteriana.
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