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152 ■ PIE DIABÉTICOpios generales preoperatorios, intraoperatoriosy postoperatorios con el fin de minimizarlas potenciales complicaciones y riesgos derivadosde dicha técnica quirúrgica. Dentro deestos principios generales cabe destacar:a) Antes de plantear una amputación, seha de asegurar un correcto aporte arterialen el nivel de amputación que permita elcierre y la cicatrización de la misma, evitandoasimismo la infección.b) Aquellos pacientes que presenten insuficienciacardiaca, broncopatías o nefropa -tías, deben encaminarse a la intervención quirúrgicaen un estado adecuado de su patologíade base. Para tal fin, debe adecuarse los tratamientosfarmacológicos ambulatorios y adaptarlosa la situación de agresión inmuno-endocrino-metabólicaque indican la amputación oderivadas de la misma intervención quirúrgica.c) Emplear una adecuada antibioterapia.En los casos en los que no existan signosde infección se empleará de forma profilácticainiciándola preoperatoriamente y retirándolaa los dos días post-cirugía. Por el contrario,si existe infección previa, debe prolongarseen el postoperatorio hasta confirmar laevolución clínica correcta del muñón. Losantibióticos utilizados tienen que cubrir losgérmenes gram-positivos, gram-negativos yanaerobios. Asimismo se recomienda la realizaciónde lavados diarios del pie, especialmentede los espacios interdigitales y de lapierna. Este acto debe ir acompañado de eliminaciónde zonas de hiperqueratosis.d) Otra familia de fármacos a emplear enel periodo preoperatorio y perioperatorioson los analgésicos, de tal manera que eldolor es el origen principal de la aparición deedema en zonas declives en los enfermos conpatología arterial, ya que motiva que lospacientes permanezcan sentados durante eldía o incluso la noche, puesto que al situarseen decúbito se incrementa el dolor isquémico.e) En los días previos a la intervención elpaciente deberá comenzar los ejercicios derehabilitación. Con ello, consigue no perdermovilidad articular y masa muscular, así comoacostumbrarse a los ejercicios que deberárealizar durante el postoperatorio.f) Desde el punto de vista técnico y quirúrgico,se debe realizar una rigurosa hemostasiadurante la intervención quirúrgica, dadoque la aparición de hematoma conllevaría reinfeccióno necrosis. Asimismo deberemos aproximarsin tensión los bordes cutáneos, evitandola excesiva manipulación y los traumatismosde los tejidos blandos por la utilización de pinzasu otros instrumentos quirúrgicos.g) Realizaremos tracción de los trayectosnerviosos con la finalidad de que su secciónse localice más proximal que el resto delos tejidos, consiguiendo así su retracción y evitandoel posible desarrollo de neurinomas enla cicatriz. Se procederá de igual forma con lostendones y con los cartílagos articulares. Alser tejidos sin vascularización, pueden interferiren la formación de tejido de granulación.h) Asimismo, debe existir una adecuadaproporción entre la sección ósea y la longitudmúsculo-tendinosa y cutánea. De estaforma, se realizará una correcta aproximaciónde los tejidos, con buena cobertura ósea y sintensión cutánea. Además, no se deben dejaresquirlas óseas en la herida, ni rebordes cortantes.Finalmente, realizaremos lavados deforma reiterada en la herida quirúrgicacon abundante suero fisiológico y/ o antisépticoantes de proceder a su cierre.NIVELES DE AMPUTACIÓNLas condiciones que debe cumplir laamputación que consideremos realizar debeser que la necrosis esté localizada y bien delimitadaexclusivamente a la zona que vayamosa amputar. En el caso en que esta condiciónno se cumpla o que suceda alguna contraindicaciónde las que a continuación pasamos adescribir, se deberá proceder a realizar laamputación por un nivel más proximal.Las contraindicaciones a una determinadaamputación son:– La falta de línea de demarcación quecontenga a la necrosis.– Lesiones que se extiendan más proximalmenteal nivel seleccionado deamputación.