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AMPUTACIONES EN EL PIE DIABÉTICO ■ 159PRECOCESMuerte postoperatoria. Durante elprimer mes tras una amputación fallecen el6% de los pacientes sometidos a una amputacióninfrarrotuliana y alrededor del 12% ensuprarrotulianas.Trombosis venosa profunda delmuñón. Se ha publicado una incidencia entreel 5 y el 40%. Hay que tener en cuenta que enla pierna contralateral también se puede producir,puesto que se hallan incrementados losfactores de riesgo de trombosis, por lo cual,durante el periodo postoperatorio hay querealizar una apropiada profilaxis antitrombóticamediante heparinas de bajo peso molecularfundamentalmente.Hematoma. Puede provocar la aperturade la sutura cutánea al incrementar la presióndentro del muñón o ser un medio de cultivoexcelente para infecciones.Infección. Los porcentajes publicados seencuentran entre el 12 y el 28% de todos lospacientes. El fundamento de su terapéutica es eldrenaje precoz y suficiente. Se pueden dividir enextraaponeuróticas, cuyo tratamiento es suficientecon la retirada de algunos puntos de sutura,apósitos húmedos y una vigilancia estrechay diaria. Por el contrario, la existencia de una infecciónsubaponeurótica nos obligará a rehacerla amputación de nuevo en quirófano.Necrosis de bordes cutáneos. La cicatrizaciónadecuada del muñón se alcanza en el80-85% en las amputaciones por debajo de larodilla y entre el 85 y el 90% en aquéllas porencima de ésta. La incidencia de la necrosiscutánea se cifra entre el 3 y el 28% de todaslas amputaciones. Su terapéutica consiste enla resección del borde necrótico y la aplicaciónde apósitos húmedos, aunque en el casode existir una necrosis externa se debereconstruir el muñón en quirófano.Dolor en el muñón. Un cierto nivel dedolor más o menos controlable con analgesiacorrecta es común durante el proceso decicatrización. En cambio un incremento en elmismo o su unión a otros signos locales o sistémicospueden indicar infección, necrosis ola aparición de las llamadas sensaciones fantasmas.Sensaciones fantasmas. Reciben estecalificativo esas reminiscencias que conservael paciente de sentir el miembro amputado,no constituyendo en muchas ocasiones unasensación dolorosa como tal. Habitualmentedesaparecen en unas pocas semanas tras laintervención. Hay que diferenciar del dolor enmiembro fantasma que posteriormente serácomentado.TARDÍASGangrena del muñón. En este tipo desujetos afectos de compromiso vascular, elprogreso de la arteriosclerosis que ha provocadola amputación primaria avanza. De talforma, el 30-40% los pacientes diabéticos sereamputarán en los 3 años siguientes.Dolor en miembro fantasma. Se diferenciade las sensaciones fantasmas en que esclaramente doloroso y que aparece transcurridosdos, tres o más meses tras la intervenciónquirúrgica. Suele ser debido a la formaciónde un neuroma en el muñón al englobarseel extremo nervioso por tejido cicatricial.Su aparición es mayor en pacientes sometidosa amputaciones por encima de la rodilla y enaquellos que han padecido durante bastantetiempo dolores isquémicos previamente a lacirugía. Para su tratamiento se ha empleadocarbamazepina, terapéuticas quirúrgicas comosecciones nerviosas, cordotomías, simpatectomías,actuaciones sobre centros talámicos oincluso reamputaciones, todas ellas con discretosresultados.Contractura en flexión. Esta complicaciónpuede ocurrir en el postoperatorio tempranotras la intervención. Las etiologías másfrecuentes son el dolor en el muñón, la isquemiadel mismo o el dolor de miembro fantas-
160 ■ PIE DIABÉTICOma. Comienzan su relevancia clínica a partirde los 10 grados en la articulación de la caderay de 15 en la de la rodilla, puesto que contracturassuperiores motivan la disminuciónde la capacidad de andar y la incapacidad deuna fijación protésica adecuada.Muñón. Complicaciones locales a estenivel pueden ser óseas como osteoporosis,espolones óseos; excesiva cantidad de tejidosblandos (el llamado muñón bulboso) o la apariciónde callos y quistes epidérmicos.BIBLIOGRAFÍA1. Marinel.lo J, Blanes JI, Escudero JR, Ibáñez V, Rodríguez J.Consenso de la Sociedad Española de Angiología y CirugíaVascular sobre Pie Diabético. Angiología 1997;49:193-230.2. Reiber G, Boyko J, Smith E. Lower extremity foot ulcers andamputations in diabetes. En: Harris M, Conie C, Stern, editors.Diabetes in America. 2nd ed. Washington D.C.: USDepartament of Health and Human Services, Public HealthService, National Institutes of Health; 1995. DHHSPublication Nº (NIH) 95-1468.3. Trautner C, Haastert B, Giani G, Berger M. Incidence oflower limb amputations and diabetes. Diabetes Care1996;19:1006-9.4. Adera H, James K, Castronuova JJ, Byme M, Deshmukh R,Lohr J. Prediction of amputation wound healing with skinperfusion pressure. J Vasc Surg 1995; 21:823-9.5. Collado M, Real J, Walls M, Alario B, Blaso A, Gimili A, et al.Estudio de factores asociados con amputación en pacientesdiabéticos con ulceración en el pie. An Med Int2001;18:245-8.6. Troup TG. Epidemiology of lower extremity amputation incentres in Europe, North America and East Asia. The globallower extremity amputation study group. Br J Surg2000;87:328-37.7. Falanga V. Wound healing and its impairment in the diabeticfoot. Lancet 2005;366:1736-43.8. Hilton JR, Williams DT, Bevker DR, Harding KG. Wounddressings in diabetic foot disease. Clin Infect Dis2004;39:S100-3.9. American Diabetes Association. Diabetes facts and figures.Alexandria, VA: American Diabetes Association;2000.10. Pecoraro RE, Reiber G, Burgess EM. Pathways to diabeticlimb amputation: basis for prevention. Diabetes Care1990;13:513-21.11. Marinel.lo J, Blanes JL, Escudero JR, Ibáñez V, Rodríguez J.Tratado del pie diabético. Segunda Edición. Ed: Centro dedocumentación del Grupo Esteve. 2007.12. Thompson JF, Cowan AR. The diabetic foot. En Earnshaw JJ& Murie JA, ed. The Evidence for Vascular Surgery. SecondEdition. Shrewsbury (UK): Ed. tfm Publising Ltd, 2007;91-98.13. Davies N, Goode A, Yu D. Advanced endovascular interventionin the infra-inguinal region. En Earnshaw JJ & Murie JA,ed. The Evidence for Vascular Surgery. Second Edition.Shrewsbury (UK): Ed. tfm Publising Ltd, 2007;53-60.14. Ibáñez V, Blanes I, Escudero JR. El pie diabético, bases generalesy síndromes clínicos. En Tratado de las EnfermedadesVasculares SEACV. Vol II. Barcelona: Ed Viguera, 2006;1233-40.15. Documento de Consenso sobre el tratamiento antimicrobianode las infecciones del pié diabético. AsociaciónEspañola de Cirujanos (AEC), Sociedad Española deAngiología y Cirugía Vascular (SEACV), Sociedad Españolade Medicina Interna (SEMI) y Sociedad Española deQuimioterapia (SEQ). Angiología 2008; 60: 83-101.16. Pinzur MS, Stuck RM, Sage R. Syme ankle disarticulation inpatients with diabetes. J Bone Joint Surg Am 2003; 85: 1667-72.17. Francis H 3rd, Roberts JR, Clagett GP. The Syme amputation:success in elderly diabetic patients with palpable anklepulses. J Vasc Surg 1990;12:237-40.18. Taniguchi A, Tanaka Y, Kadono K. Pirogoff ankle disarticulationas an option for ankle disarticulation. Clin Orthop2003;414:322-8.19. Cull DL, Taylor SM. A reappraisal of a modified throughkneeamputation in patients with peripheral vascular disease.Am J Surg 2001;182:44-8.20. Gottschalk FA, Fisher DF Jr. Complications of amputation.En Ernst CB, Stanley JC, editors. Current therapy in vascularsurgery. 4 ed. Mosby; 2001. p. 1987-1999.
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