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80 ■ PIE DIABÉTICOúlceras del pie diabético son predominantementeneuropáticas, se ubican en el antepie ysuelen tener un tamaño pequeño (1,5 cm 2 ). Apesar de su tamaño inicial poco preocupante,con un manejo adecuado, la cicatrización sealcanza sólo en el 60 a 80% de los pacientes.En el 15% de las úlceras es necesaria unaamputación menor o mayor del pie y el 4% delos pacientes muere a consecuencia de lainfección generalizada iniciada en la úlcera.Todos estos tratamientos, que suelen serdolorosos, pueden ser realizados con el concursode una anestesia general (inhalatoria,intravenosa ó ambas) o bien con diferentestipos de anestesia locorregional (a. epidural, a.intradural, bloqueos nerviosos de plexos operiféricos) (tabla II). De estas opciones anestésicas,los bloqueos periféricos (en especialel bloqueo de tobillo), ofrecen la ventaja deser sencillos y rápidos de realizar y de no produciralteraciones hemodinámicas significativas.Requieren un conocimiento anatómicopreciso de la zona, destreza para su realizacióny en algunas circunstancias pueden serrealizados por los propios cirujanos.Amputación /curas Técnica anestésicaInterfalángicaBloqueo digitalTransmetatarsiana Bl. peroneo común1-2-3 dedo + tibialTransmetatarsiana Bl. peroneoincluyendo 4-5 dedo común+tibial+ suralMediotarsiana (Chopart) Bl. tobilloTarsometatarsiana Bl. ciático poplíteo(Lisfranc)+ safenoAmputación infracondilea Bl. femoral+ ciático subglúteoEn aquellos casos de infección o edema de pieo tobillo, realizar bloqueo poplíteoTabla II. Técnicas anestésicas empleadas para lacirugía del pie.Bloqueo del tobilloEs una buena técnica anestésica para lacirugía del pie, que produce un mínimo bloqueomotor y una analgesia postoperatoriaque puede ser de 10-12 h. Tiene el inconve-niente de que para su realización precisamosrealizar 5 pinchazos, por lo que es muyimportante realizar una adecuada sedación alos pacientes. En este tipo de bloqueos, no esaconsejable utilizar soluciones anestésicasque contengan adrenalina.MaterialAgujas: Para la realización de los bloqueos,debemos emplear agujas finas de tipo «insulina»G-25 (0,5 x 16 mm), excepto para el tibialposterior que emplearemos una aguja de tipo«intramuscular» G-21 (0,8 x 40 mm), o las deneuroestimulación de 50 mm.Neuroestimulador: Solo útil para el bloqueodel n. tibial posterior.Ecógrafo: Prescindible en el bloqueo detobillo. Puede ser útil para el bloqueo del n.tibial posterior.Anestésicos locales: Mepivacaína 1%, bupivacaína0,25%, ropivacaína 0,2%, lidocaína 1%.Se recomienda no utilizar vasoconstrictores.Volumen anestésico: 10 ml para el bloqueodel tibial posterior y 5 ml para el resto de losbloqueos. No sobrepasar los 40-50 ml (límitede dosis tóxica).Bloqueo del nervio tibial posteriorEs una de las dos ramas terminales del N.tibial. Proporciona inervación para las estructurasprofundas (huesos, músculos y articulaciones)del aspecto plantar del pie así como lainervación sensitiva de toda la planta del pie.La arteria tibial posterior a nivel del maléolointerno del tobillo es la mejor referencia anatómicapara su bloqueo, situándose el nervio,en la mayor parte de las ocasiones posteriora ésta. En este tipo de bloqueo es en el únicoque tiene cabida la ecografía y/o la neuroestimulación,con la que se obtiene una respuestamotora de flexión plantar e inversión delpie.TécnicaPuede realizarse con el paciente en decúbitosupino o prono.