Tratamiento antirretroviral de la infección por el VIH - libdoc.who.int

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34 Evidencia adicional surge de estudios observacionales que no fueron incluidos en los perfiles de evidencia elaborados mediante el sistema GRADE. Ninguno fue realizado en entornos de ingresos medios o bajos. Estos estudios demostraron que los regímenes que contenían TDF se asociaban a mayor proporción de viremia no detectable (42), a menor tasa de cambio debido a la toxicidad (43) y mayor durabilidad global (44) pero a tasas más bajas de aumento de células de CD4. (45,46) Dos estudios observacionales demostraron que TDF/FTC o 3TC era menos costoso que AZT + 3TC. (47,48) Seis ECAs en los que se ha comparado la NVP al EFV no encontraron diferencias respecto a la eficacia. (49-54) Un ECA demostró que el EFV presentaba menos probabilidades de asociarse al desarrollo de resistencia antirretroviral que la NVP. (53) Según el sistema GRADE, el nivel de evidencia se ubica entre moderado y alto, excepto respecto a la resistencia a la droga, que fue analizada en un solo estudio. Diversos estudios en curso aportarán datos sobre estos temas. La revisión sistemática de la seguridad y la toxicidad del d4T elaborada para la revisión de esta guía reportaron datos de tres ECAs y 24 estudios observacionales, en los que el d4T se asocia a neuropatía periférica, lipodistrofia y acidosis láctica. 14.4. Beneficios y riesgos Beneficios Introducir el AZT y el TDF en forma progresiva reducirá el riesgo de acidosis láctica grave asociada al d4T y de toxicidad mitocondrial a largo plazo (particularmente lipodistrofia y neuropatía periférica), y tiene el potencial de mejorar la adherencia y reducir la pérdida de seguimiento. El TDF puede ser suministrado una vez al día y en CDF. La combinación TDF + 3TC o FTC es la combinación de INTI recomendada en presencia de coinfección con VHB. AZT + 3TC es la combinación de INTI de elección en mujeres embarazadas. Habrá menos cambios en las mismas líneas aumentando la duración y la seguridad de los regímenes. Riesgos AZT y TDF pueden requerir mayor monitoreo de laboratorio que los regímenes basados en d4T. La anemia (asociada al AZT) y la toxicidad renal (asociada al TDF) pueden constituir una preocupación entre las PVV y los prestadores de salud. Se desconoce si el TDF requiere un monitoreo continuo de la función renal en todos los individuos o únicamente en poblaciones especiales (personas mayores, pacientes de bajo peso, pacientes que toman concomitantemente drogas con toxicidad renal o con enfermedades como la diabetes y la hipertensión). El TDF ha sido asociado a pérdida mineral ósea. (58) De un estudio realizado recientemente en adolescentes para evaluar la seguridad y la efectividad, surgió que en personas con ≥12 años de edad y que pesan ≥35kg se de administrar la misma dosis recomendada en adultos. (58) Además de la anemia, el AZT se asocia a efectos gastrointestinales secundarios, miopatía proximal e hiperpigmentación cutánea. No todas estas opciones están actualmente disponibles como CDF completo (AZT + 3TC + EFV, TDF + 3TC (o FTC) + NVP). TraTamienTo anTirreTroviral de la infección por el viH en adulTos y adolescenTes recomendaciones para un enfoque de salud pública
A pesar de que se está llevando a cabo una reducción progresiva en el uso del d4T, esta droga puede ser conservada como medida provisoria si se inician planes para monitorear y controlar la toxicidad. En determinadas situaciones, el uso d4T puede constituir una alternativa aceptable, por ejemplo en los casos en que el TDF y el AZT están contraindicados. 14.5. Aceptabilidad y viabilidad Así como la evidencia actual sugiere que los regímenes recomendados son superiores en términos de eficacia, los distintos países deberían seleccionar uno de estos regímenes de elección para la mayoría de los pacientes que inicien TARV basándose en factores relacionados a la aceptabilidad y viabilidad, tales como: • cantidad de individuos que necesiten iniciar el TARV según objetivos establecidos para 2010 y 2015 • cantidad de individuos que inician TARV que han estado/están • coinfección por VIH/TB o coinfección por VIH/VHB activa crónica • anemia (debido a malaria, parásitos intestinales, varios embarazos u otras causas) • mujeres embarazadas o mujeres en edad fértil • gasto estimado por individuo que necesita TARV (basado en criterios de inicio nacionales) • disponibilidad de CDF • costo de los regímenes dentro del país • requerimientos de laboratorio determinados por los países para monitorear toxicidad • necesidades de formación para introducir y el manejo de estos regímenes • los diferentes países deberán crear modelos de asistencia que ayuden la toma de decision es Cuadro 10: TARV de elección para pacientes adultos y adolescentes sin tratamiento previo Población Adultos y adolescentes Opciones de elección AZT o TDF + 3TC o FTC + EFV o NVP Comentarios Elegir los regimenes de elección aplicables a la mayoría de las PVV. Usar CDFs. 35
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