Tratamiento antirretroviral de la infección por el VIH - libdoc.who.int

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54 16.4. Beneficios y riesgos Beneficios Una mejor evaluación del fracaso de tratamiento reducirá la demora para cambiar a regímenes de segunda línea. La utilización dirigida de la CV puede evitar cambios innecesarios y el uso rutinario de CV puede disminuir el riesgo de resistencia. Aunque es costosa, la medición de la CV tiene el potencial de ahorrar el costo de los regímenes de segunda línea confirmando que estos regímenes son necesarios. Riesgos Aún se desconoce el umbral óptimo para definir el fracaso virológico en un enfoque de salud pública, y existen datos limitados sobre la precisión del diagnóstico realizado mediante medición de CV en entornos de recursos limitados. Existe el riesgo de que los recursos utilizados para expandir las pruebas de laboratorio o la medición de CV reduzcan los fondos que se utilizan para expandir el acceso al tratamiento. Aceptabilidad y viabilidad En entornos con recursos limitados, los cambios de tratamiento han tenido lugar en una tasa menor a la esperada, y el uso limitado del monitoreo virológico ha sido identificado como un factor importante. Muchos países están considerando emplear la medición de CV para optimizar el uso de costosos regímenes de segunda línea. La misma lógica se aplica en aquellos entornos donde están disponibles los regímenes de tercera línea. Médicos y PVV consideran que el monitoreo clínico e inmunológico es insuficiente para indicar el momento oportuno para cambiar de TARV y piden la medición de la CV. El costo inicial y opertativo del uso de CV es alto. La medición de la CV para confirmar el cambio según criterios clínicosinmunológicos (estrategia dirigida) costará menos que la medición de CV de forma rutinaria. Se necesitan implementar programas que aseguren la calidad en las instituciones que realizarán la medición de la CV, independientemente de la estrategia adoptada. La existencia de laboratorios donde se centraliza la medición de CV con un transporte adecuado de muestras desde las clínicas puede ser una opción viable, como lo es la provisión de CV en el centro de atención en los entornos urbanos. Es probable que con las tecnologías actuales la capacidad para medir la CV en entornos rurales continúe siendo inviable. La viabilidad no fue evaluada sistemáticamente, pero el grupo de trabajo consideró que era más viable el uso dirigido de medición de CV que el uso rutinario. 16.5. Consideraciones clínicas Una de las decisiones más importantes en el manejo del TARV es cuándo cambiar de régimen debido a fracaso de tratamiento. Las recomendaciones en la guía de la OMS del 2006 titulada Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents reconoce que las definiciones de fracaso de tratamiento no están estandarizadas y propone una serie de definiciones de fracaso de tratamiento basadas en la evidencia disponible en ese momento. Esto básicamente permanece sin cambio excepto por el umbral de CV para indicar fracaso que cambió de 10000 TraTamienTo anTirreTroviral de la infección por el viH en adulTos y adolescenTes recomendaciones para un enfoque de salud pública
copias/ml en 2006 a 5000 copias/ml en la presente guía. Un paciente debe recibir TARV por un mínimo de 6 meses antes de determinar que está en fracaso de tratamiento. Cuadro 12: Criterios de cambio de TARV Fracaso Definición Comentarios Fracaso clínico Fracaso inmunológico Fracaso virológico Estadio clínico 4 de la OMS nuevo o recurrente Caída del recuento de CD4 al valor basal (o debajo), O Caída del 50% del valor pico desde el tratamiento, O Nivel de CD4 persistentemente por debajo de las 100 células/ mm 3 . Carga viral plasmática por encima de las 5000 copias/ml. Esta condición debe ser diferenciada del Síndrome de Reconstitución Inmune (SRI) Ciertas condiciones pertenecientes al Estadio Clínico 3 de la OMS (por ej. TB pulmonar, infecciones bacterianas graves), pueden indicar fracaso del tratamiento. Sin una infección concomitante que cause una caída transitoria del recuento de células CD4. El valor umbral óptimo de carga viral para definir fracaso virológico no ha sido determinado. Valores >5000 copias/ml fueron asociados a progresión clínica y caída del numero de células CD4. 55
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