Tratamiento antirretroviral de la infección por el VIH - libdoc.who.int

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44 Con qué iniciar Con respecto a la cuestión de qué TARV iniciar, no se elaboraron perfiles de evidencia mediante el sistema GRADE ya que no se identificaron ECAs que compararan el uso de diferentes regímenes de ARV en mujeres embarazadas. Estudios de cohorte reportaron una reducción de la mortalidad y la transmisión del VIH.(100) No hay evidencias que permitan sugerir un aumento en los efectos adversos graves que pueda padecer la madre y no hay estudios que evalúen específicamente la respuesta de la madre al TARV. Los datos que han sido registrados sobre el uso de TDF en mujeres embarazadas no muestran signos que puedan generar preocupaciones, y no hay evidencias que sugieran que el uso de TDF + 3TC (o FTC) no constituya una alternativa aceptable para sustituir el AZT + 3TC. (101,102) Como se discutió en la sección del EFV, existe evidencia contradictoria y de muy baja calidad sobre los riesgos del EFV de causar defectos en el tubo neural; las tasas globales de malformaciones al nacimiento asociados a EFV, NVP y TDF son similares a las tasas reportadas por los registros de defectos congénitos de la población general. Sin embargo, los datos actuales son insuficientes para determinar si existe un aumento en el riesgo de anormalidades tales como defectos en el tubo neural asociados a la exposición a regímenes con EFV durante el primer trimestre del embarazo. La revisión de la seguridad de la NVP en mujeres embarazas con recuento de CD4 entre 250 y 350 células/mm 3 no confirmó un aumento en el riesgo de padecer efectos adversos graves. Sin embargo, mientras que los datos aportados por dos estudios de cohorte prospectivos no reportaron una asociación entre la NVP y la elevación de las enzimas hepáticas, el embarazo en sí mismo estaba asociado a un aumento en el riesgo de elevación de las enzimas hepáticas y esta asociación estaba presente independientemente de la previa exposición a TARV o NVP. (103) El grupo de trabajo concluyó que los beneficios de usar NVP en las mujeres embarazadas superan los riesgos. Sin embargo, el grupo de trabajo, basándose en la evidencia revisada, no pudo determinar si existen beneficios asociados al uso de EFV comparado con el uso de NVP en mujeres embarazadas después del primer trimestre y con niveles altos de células CD4 o desconocidos; más de la mitad de los miembros del grupo de trabajo prefirieron EFV en estas situaciones. 15.2. Recomendaciones para mujeres previamente expuestas a antirretrovirales para PTMI 1. En mujeres que han recibido una dosis única de NVP (sd-NVP) sola o combinada con otras drogas y que no han continuado los INTI 7 días después de la suspensión, iniciar un régimen TARV que NO incluya INNTI dentro de los 12 meses previos al inicio de TARV. Si se inicia con un régimen basado en INNTI, se debe realizar una prueba de carga viral a los 6 meses y, si se presentan valores >5000 copias/ml, se debe cambiar a un régimen basado en un IP reforzado. 2. En mujeres que han recibido una sd-NVP sola o combinada con otras drogas y que no han continuado los INTI por 7 días después de la suspensión, iniciar un régimen TARV TraTamienTo anTirreTroviral de la infección por el viH en adulTos y adolescenTes recomendaciones para un enfoque de salud pública
estándar que incluya INNTI dentro de los 12 meses previos al inicio y realizar una prueba de carga viral a los 6 meses. Si se presentan valores >5,000 copias/ml, se recomienda cambiar a un régimen basado en un IP reforzado. 3. En mujeres que han recibido una sd-NVP (sola o en combinación con otras drogas) más allá de 12 meses del inicio del TARV (habiendo continuado o no los INTI por 7 días) iniciar el régimen estándar que incluye INNTI. Se recomienda evaluar la carga viral a los 6 meses, y si se presentan valores >5,000 copias/ml, se debe cambiar a un régimen basado en un IP reforzado. Se debe iniciar un régimen estándar que incluya INNTI en mujeres que han recibido drogas ARV tales como AZT solo, sin sd-NVP, para la prevención de la transmisión maternoinfantil. Cuadro 11: TARV recomendado en mujeres previamente expuestas a antirretrovirales para PTMI Exposición previa a ARVs para PTMI sdNVP 1 (+/- AZT preparto) sin tratamiento extendido 2 con AZT/3TC en los últimos 12 meses sdNVP (+/- AZT preparto) con tratamiento extendido con AZT/3TC en los últimos 12 meses sdNVP (+/- AZT preparto) con o sin un tratamiento extendido con AZT/3TC hace mas de 12 meses Recomendaciones para inicio de TARV cuando la salud materna lo requiere Iniciar un régimen no basado en INNTI Se prefiere un régimen basado en IP por sobre 3 INTIs Iniciar un régimen basado en INNTI Si es posible, medir carga viral 3 al 6º mes y si es >5,000 copias/ml, cambiar a un régimen de segunda línea basado en IP Iniciar un régimen basado en INNTI Si es posible, medir carga viral 3 al 6º mes y si es >5,000 copias/ml, cambiar a un régimen de segunda línea basado en IP 45
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