Tratamiento antirretroviral de la infección por el VIH - libdoc.who.int

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62 Existen dos escenarios clínicos: • cambio temprano basado en monitoreo sensible para fracaso, utilizando carga viral • cambio tardío basado en monitoreo no sensible, utilizando criterios inmunológicos y clínicos para definir fracaso Si se administra AZT + 3TC en el régimen de primera línea con monitoreo frecuente y cambio temprano, los INTI con mayor probabilidades de actividad son el TDF y ddI. En los casos de monitoreo escaso y cambio tardío, la actividad del TDF y ddI es menos probable. Si se administra TDF + 3TC en el régimen de primera línea, con cambio temprano o tardío, los INTI con actividad residual son el AZT y el d4T (ambos con altas probabilidades). La actividad residual del 3TC es más probable en los casos de cambio temprano y menos probable en los casos de cambio tardío. (174) ABC y ddI ya no se incluyen como fármacos de elección para los regímenes de segunda línea. El grupo de trabajo concluyó que no existe una ventaja específica en la utilización de ABC o ddI y su administración agrega complejidad y costo, pero un ensayo clínico en curso aportará nuevos datos. (175) Un estudio en la revisión no demostró diferencias en la supresión viral después de que el paciente recibe un TARV de primera línea basado (principalmente) en d4T, utilizando un régimen de segunda línea basado en LPV/r con y sin el componente de 2 INTI que incluía ddI. (176) Otro estudio demostró resultados virológicos similares en pacientes con o sin la mutación M184V cuando recibieron un régimen de segunda línea con y sin ddI.(158) No se identificó ningún estudio que reporte fracaso después de recibir un régimen de primera línea que contenga ABC (o TDF). 17.8. Mantenimiento del 3TC en regímenes de segunda línea Es incierto si el 3TC se debe agregar como cuarto droga en regímenes de segunda línea si se administra ddI o ABC como INTI de base. Se ha realizado un solo ECA para evaluar este tema y no demostró diferencias significativas en la disminución del ARN del VIH en pacientes que mantuvieron el 3TC en el régimen de segunda línea en comparación con aquellos que no lo mantuvieron. (157) Un estudio observacional demostró respuesta virológica similar entre pacientes que presentaron la mutación M184V (indica resistencia al 3TC y al FTC) que después recibieron 3TC o FTC (más un INTI y un IP reforzado) y aquellos que recibieron un régimen sin 3TC o FTC (más un INTI y un IP reforzado). (177) 17.9. INTI para pacientes coinfectados por VIH/VHB Para aquellos pacientes coinfectados por VIH/VHB que requieren tratamiento para la infección por VHB que fallan con TDF + 3TC (o FTC) en el régimen de primera línea, se recomienda continuar estos INTI como parte del régimen de segunda línea por su actividad contra el VHB y para reducir el riesgo de exacerbación de la hepatitis B, independientemente del régimen de segunda línea que se haya seleccionado, el cual debería ser AZT + TDF + 3TC (o FTC) + IP/r. TraTamienTo anTirreTroviral de la infección por el viH en adulTos y adolescenTes recomendaciones para un enfoque de salud pública
17.10. Selección de IP reforzados Los IP reforzados son equivalentes en términos de eficacia. Estudios realizados en poblaciones con resistencia a IP respaldan el uso de regímenes con IP reforzados una vez al día en los que la dosis de ritonavir es sólo 100mg por día. Tales regímenes presentan menos efectos adversos gastrointestinales y menor toxicidad metabólica que aquellos regímenes en los que se administran dosis de refuerzo de 200mg por día de ritonavir. (178,179) Ensayos clínicos de gran tamaño que comparan directamente ATV/r con LPV/r demostraron no inferioridad de esta droga, pero si menor toxicidad sobre los lípidos o molestias gastrointestinales. (159) 63
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