Tratamiento antirretroviral de la infección por el VIH - libdoc.who.int

las fases de inicio inmediato y al final de la fase de consolidación del tratamiento
tuberculostático) o “secuencial”. La mortalidad fue 55% menor en el grupo de tratamiento
integrado (5.1/100 pacientes-año) en comparación con el grupo de tratamiento secuencial, el
cual tuvo que ser discontinuado. El ensayo se encuentra actualmente en curso para evaluar los
resultados que surjan de haber iniciado TARV inmediatamente o de haber iniciado TARV una
vez que los pacientes completaron la primera fase del tratamiento tuberculostático. Hasta que
no se cuente con nuevos datos, se recomienda iniciar TARV una vez que los pacientes toleren
el tratamiento para la TB. Idealmente, esto podría tener lugar a las dos semanas pero no
debería ser después de las ocho semanas.
Existen limitados datos sobre cuándo iniciar el TARV en pacientes con TB y con un recuento de
CD4 >350 células/mm 3 .
Impacto sobre la transmisión de la TB y la incidencia
El TARV reduce las tasas de TB hasta un 90% a nivel individual, hasta un 60% aproximadamente
a nivel poblacional, y reduce las tasas de recurrencia de TB en un 50%. (131,132,133) Algunos
modelos sugieren que iniciar TARV en todos los pacientes con coinfección por VIH/TB, con
altos niveles de cobertura y de adherencia al TARV, reduce el número de casos de TB, las
tasas de mortalidad por TB y la transmisión de TB a nivel poblacional. (134)
¿Con qué TARV iniciar?
Para el TARV se mantienen las recomendaciones de la guía de TARV 2006, específicamente, se
recomienda el EFV debido a su menor interacción con la rifampicina en comparación con la
NVP. En aquellos pacientes con coinfección por VIH/TB que no toleran el EFV, el uso de
regímenes basados en NVP o regímenes compuestos por tres INTI (AZT + 3TC + ABC o AZT
+ 3TC + TDF) constituyen opciones alternativas. Ante la presencia de rifampicina, no se
requiere un aumento progresivo de la dosis de NVP. (50,135-138) Del mismo modo, si los
pacientes cambian temporalmente de NVP a EFV porque necesitan recibir un tratamiento
tuberculostático basado en rifampicina y después (al completar el tratamiento para la TB)
vuelven a la NVP, no requieren aumentar la dosis de NVP en forma escalonada. (60,61)15.5.
Rifabutina
Antecedentes
Debido a las interacciones medicamentosas entre la rifampicina y los inhibidores de proteasa
reforzados (IP/r) el uso concomitante de las terapias estándar para el HIV y la TB está limitado.
La rifampicina es un potente inductor de las enzimas del sistema del citocromo P-450, que
disminuye un 75-90% las concentraciones plasmática de las dosis estándar IP/r, por lo que el
uso simultáneo de rifampicina e IP/r a dosis estándar está contraindicado. Puede considerarse
la administración de LPV/r o SQV/r con una dosis ajustada, super-reforzada de RTV (LPV/r
400mg/400mg b.d o SQV/r 400mg/400mg b.d) o duplicar la dosis diaria de LPV/r (LPV/r
800mg/200mg b.d) pero estos regímenes se asocian a niveles elevados de toxicidad, y
requieren un estricto monitoreo clínico y de laboratorio. La recomendación de administrar LPV/r
800mg/200mg b.d se fundamenta en evidencia de baja calidad y se asocia a niveles similares
de toxicidad que la dosis de LPV/r de 400mg/400mg b.d. Sin embargo, esta opción puede ser
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