NEONATOLOGIA_Accesible

d) estableciendo programas de notificación y aprendizaje, para identificar
y analizar los incidentes que se producen y las situaciones de
riesgo, y aplicar y evaluar acciones de mejora en relación con los
mismos.
Los servicios sanitarios son una combinación de procesos complejos
altamente dependientes del personal que los realiza y de las nuevas y avanzadas
tecnologías utilizadas. Esto hace que el riesgo y la posibilidad de EA
sean muy elevados, y que el hecho de crear y mantener una cultura de seguridad
cobre especial importancia.
Una cultura de seguridad es esencialmente una cultura en la que la
organización, los procesos y los procedimientos de trabajo están enfocados
a mejorar la seguridad, y donde los profesionales están alerta, de forma
constante y activa, ante el riesgo de que se produzcan errores. También es
una cultura abierta, donde tanto el profesional como la organización son
conscientes de que pueden y deben comunicar los errores, aprender de ellos
y establecer las medidas necesarias para evitar que se repitan (cultura de
aprendizaje).
La mayoría de autores recomiendan analizar 5 dimensiones claves en
cultura de seguridad como son: liderazgo, políticas y procedimientos, organización,
comunicación y declaración de incidentes de seguridad 8 .
2. Se recomienda establecer equipos de trabajo multidisciplinares para
la Seguridad del Paciente en las Unidades, que colaboren estrechamente
con la Unidad de Gestión de Riesgos, o análoga, del hospital.
Se deben realizar reuniones periódicas del equipo de trabajo multidisciplinar
para analizar los incidentes de seguridad y establecer las medidas
de prevención que se consideren necesarias. Anualmente, se debe realizar
un análisis de riesgos proactivo (Análisis Modal de Fallos y Efectos o similar)
de aquellos procedimientos que puedan suponer mayor riesgo en la unidad,
con el fin de identificar los posibles fallos que puedan existir e implantar
medidas para subsanarlos, y siempre que se introduzca una nueva técnica
o procedimiento de riesgo.
En el Anexo 2 se recoge un ejemplo de Mapa de riesgos de una unidad
de neonatología, en el que se identifican puntos críticos de riesgo para
la seguridad del RN derivados de la práctica clínica diaria.
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