NEONATOLOGIA_Accesible

2. Se recomienda la existencia de una comisión o, en su caso, una unidad
encargada de la identificación y registro de los incidentes con daño y
sin daño que se produzcan como consecuencia de la atención sanitaria,
así como la aplicación y evaluación de acciones de mejora en relación
con los mismos.
Asimismo, se recomienda la implementación de un sistema de notificación
para el aprendizaje de incidentes relacionados con la atención
sanitaria.
La comisión o unidad encargada de la gestión de riesgos debe estar
formada por una representación multidisciplinar que tenga la formación
suficiente para aplicar las diferentes herramientas necesarias en la gestión
de la seguridad y transmitir a su vez esta necesidad a todo el personal. El
proceso de gestión del riesgo debe estar por escrito, incluyendo los eventos
centinela de obligado conocimiento y revisión.
Debe haber una evaluación proactiva y continua de los riesgos dentro
de la unidad, junto con una evaluación formal de riesgos con una periodicidad
mínima de dos años. Del proceso de evaluación se debe derivar un
registro de incidentes, donde figurarán los sucesos conocidos y analizados,
los trabajos realizados y las medidas adoptadas en cada caso, con evaluaciones
posteriores de su utilidad, garantizándose la total confidencialidad de
los datos. Cuando se producen eventos adversos, los centros sanitarios
deben considerar las causas y consecuencias de los problemas identificados.
El oportuno análisis de los problemas subyacentes con un plan de acción
apropiado, debe ser parte del proceso de aprendizaje e implantación de
cambio.
Las reuniones para revisar los efectos adversos forman parte del sistema
de gestión del riesgo, así como del proceso de aprendizaje en la unidad.
La buena comunicación con todos los profesionales implicados en cualquier
incidente es un mecanismo importante para reducir la posibilidad de que el
efecto adverso vuelva a ocurrir. Debe mantenerse total transparencia en
relación con los resultados del aprendizaje, mediante reuniones multidisciplinares
y retroalimentación a través de comunicación electrónica o en
papel. Mientras que muchas revisiones de incidentes, identificarán cambios
en prácticas y sistemas que probablemente mejoren los resultados, sin incremento
de costes, otras pueden precisar de mayores recursos. Los responsables
de la administración y gestión de los centros, deben ser informados de
estas necesidades. Es fundamental, el apoyo de la dirección del centro así
como de los líderes de la unidad para que la estrategia de gestión de la seguridad
sea efectiva. Las medidas de resultado y estándares deben ser adop-
UNIDADES DE NEONATOLOGÍA 71