Coordinamento del progetto a cura della S.C. Comunicazione

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impegni verso il sistema lavorativo e verso il territorio La vera qualità emerge come astratto rigore procedurale, sempre però fondato sul continuo confronto con la curiosità, la coscienza, la sperimentazione, la validazione frutto dell’esperienza dei singoli operatori. Come considerare l’errore? Quali errori evitare nell’affrontarlo? Occorre rifiutare la via più semplice della colpevolizzazione del singolo operatore, non trascurare il fatto che chi 94 che davano i suggerimenti per migliorarla, poi ci trovavamo di nuovo insieme per perfezionarla. Abbiamo fatto tutto senza scavalcare la gerarchia, che comunque aveva fiducia in noi. Anche gli operatori erano coinvolti, ne discutevano e davano il loro contributo. La procedura: dipende da quanto è imposta o quanto è condivisa. La procedura deve essere confronto e condivisione, se no è solo carta. Una volta mi ha telefonato la vicina di casa di un’anziana. Le avevano spiegato come fare l’insulina, ma non si erano resi conto che non le era chiaro e questa signora si è trovata alle otto di sera che non sapeva cosa fare. Per insegnare a usare l’insulina ci vogliono 10 minuti. La procedura dovrebbe prevedere la verifica. Non è solo questione di spiegare, ma anche di verificare se l’altro ha capito davvero. 12.4 A prova d’errore Siamo stati accreditati per la qualità e come gruppo abbiamo iniziato a scrivere gli errori più frequenti per quello che riguarda le procedure. Non tutti hanno aderito, c’è qualche resistenza, anche perché le persone non lo fanno apposta, spesso è solo per disattenzione. Questi errori sono scritti nel registro “non conformità”, non ci sono nomi e cognomi, ma resta il fatto della “paura” a rivelare l’errore. Con questo lavoro che stiamo facendo abbiamo anche scoperto che non tutti sapevano di aver sbagliato, oppure erano consci dell’errore ma non sapevano perché ciò accadeva. Prendiamo in considerazione l’errore compiuto, per esempio il carrello delle medicazioni che deve contenere un tot di cose: arrivo al mattino, controllo e se mancano certe cose lo segnalo: “Mancato riordino del carrello”. Ci stiamo rendendo conto che è anche un modo per superare le mediocrità del servizio. In un’ottica di risk management le procedure sono molto importanti: in sala operatoria controllo le garze cinque volte invece che tre perché questo statisticamente diminuisce la probabilità di fare errori. Se il paziente operato ha il mal di pancia, io parto dal presupposto che NON abbia una garza nella pancia, perché so che la procedura mi fa controllare cinque volte che sia tutto a posto.
Consapevolezza Condiv Il problema è che quando si è stressati, sotto pressione, anche se si sa quello che è corretto fare, la stanchezza porta a lavorare non troppo bene. Se poi le ferie sono lontane, questi sono i momenti più a rischio di errore. Uno arriva a casa e si porta dietro il pensiero: “ho proprio sbagliato”. Quello che quindi facciamo, ma in modo informale, è il confronto con i colleghi, in quanto sentiamo che è necessario fare insieme una rielaborazione dell’errore. Ma non ci sono momenti istituzionalizzati per questo. Noi facciamo riunioni settimanali sul risk management, ma molti colleghi prendono queste riunioni come una perdita di tempo. Ci vuole autoformazione interna, e soprattutto umiltà, non l’arroganza di chi pensa “ho un camice, sono il migliore”. 95 sbaglia il più delle volte non fa altro che innescare una carica prodotta da disfunzioni di sistema. L’errore deve essere considerato un’opportunità e un’occasione preziosa per apprendere e migliorare insieme. L’errore è una sfida che mette alla prova la maturità organizzativa del sistema e quella etico-professionale degli operatori.
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