Rapportering af utilsigtede hændelser - Kommunikationsforum

mennesker dør årligt på de danske sygehuse med uh som udløsende eller medvirkende årsag -
herunder dør 140 med uh som eneste årsag (DSI, 2001: 15-21).
En projektgruppe bestående af Forskningscenter Risø, DSI og Dansk Institut for Medicinsk
Simulation udgav i 2002 rapporten Rekommandationer for rapportering af utilsigtede
hændelser på sygehuse. Den kommer med en række anbefalinger til, hvordan et system til
rapportering af uh skal opbygges: Det skal være anonymt at rapportere. Det skal være let at
rapportere. Der skal være skarp adskillelse mellem sanktionerende og lærende systemer.
Ledelsen skal motivere personalet til rapportering af uh og selv gå forrest med rapportering.
Desuden anbefaler rapporten, at der skal arbejdes med en holdningsændring, så
sundhedspersonalet får et positivt forhold til at tale om - og rapportere - uh, således at andre
kan lære af dem (Risø, 2002: 8-31).
Begge rapporter førte til debat. I de sundhedsfaglige tidsskrifter blev behovet for en
kulturændring i sundhedssektoren diskuteret. Doris Østergaard, medforfatter til Risørapporten
påpegede, at læger ikke gerne indrømmer og taler om egne fejltagelser, men at man
i sundhedssektoren bliver nødt til at være mere åbne omkring det (Berlingske Tidende
13.10.2002: 10). Administrerende direktør i Hovedstadens Sygehusfællesskab Helle
Ulrichsen fulgte op med at sige, at sundhedspersonalet er opdraget til, at fejltagelser bliver
straffet, og det gør det umuligt at lære af egne fejl (Berlingske Tidende 26.08.2003: 4).
Connie Kruckow, formand for Dansk Sygeplejeråd, mente ligefrem, at
rapporteringssystemets succes afhænger af, om det lykkes at få gennemført en kulturændring,
der gør det legitimt at tale åbent om uh (Dansk Sygeplejeråd 27.03.2003).
Loven blev udarbejdet på baggrund af rapporternes anbefalinger, og den blev endeligt
vedtaget i juni 2003. Loven giver, at rapporteringssystemet er anonymt og sanktionsfrit, men
den beskriver ikke, hvordan sundhedspersonalet skal bringes til at rapportere. For os står det
klart, at det er nødvendigt at skabe en holdningsændring, der kan påvirke dele af kulturen i
sundhedssektoren, så det bliver muligt at dele viden - og lære af tidligere uh. Da specialet i
høj grad handler om holdninger, vælger vi at starte med at definere begrebet.
1.3 Definition af holdningsbegrebet
Holdningsforskning er et omfattende felt. Overordnet er de fleste dog enige med sociologen
Henrik Dahl, der definerer den denotative betydning af ordet holdning som: The result of
locating some object of thought (whether physical or not) on a dimension of judgement.
(Dahl, 1993: 4) En holdning kommer altså til udtryk, når man evaluerer og bedømmer forhold
i verden. Denne definition, mener vi, er rigtig, men også for abstrakt og utilstrækkelig til at
Rapportering af utilsigtede hændelser
9