Rapportering af utilsigtede hændelser - Kommunikationsforum

Barrierer
Manglende forståelse for de fordele der er
ved videndeling - det vil sige manglende blik
for rapporteringssystemets nytteværdi.
Dårlige erfaringer med tidligere
læringssystemer, der ikke gav resultater.
13.3.4 Angiveri og sammenhold
Budskaber
Rapporteringssystemet vil føre til konkrete
forbedringer af arbejdspladsen. Det kan fx
være sikrere procedurer og produkter.
Patientsikkerheden øges, når antallet af
utilsigtede hændelser falder. Det er
opinionsledernes og sundhedspersonalets
fortjeneste, fordi deres rapporteringer skaber
forbedringer.
Antallet af disciplinærsager vil falde som
følge af færre utilsigtede hændelser.
Hver utilsigtet hændelse, der kan undgås i
fremtiden, vil medføre en mærkbar
økonomisk besparelse, fordi en utilsigtet
hændelse i gennemsnit medfører 7,0 døgns
ekstra indlæggelse.
Det er vigtigt at give medarbejderne
feedback på deres rapporteringer så hurtigt
som muligt.
Så ser de, at det giver udbytte at rapportere,
og så får de optimal læring ud af den
utilsigtede hændelse, de har været involveret
i.
Alle har ret til at få feedback på deres
rapporteringer. Det kan være nødvendigt at
kræve denne feedback højere oppe i
systemet.
Selvom de ansatte i sundhedssektoren kan være hårde overfor hinanden, så eksisterer der
alligevel et sammenhold i det sociale system. Det viser sig ved, at langt de fleste af vores
informanter ikke vil rapportere uh, som de har set andre været involveret i, på trods af at de
ifølge loven er forpligtet til det: "Jeg synes da det er ubehageligt at skulle indrapportere en
kollega" (I 13: 296)
Desuden vil de fleste have det dårligt med, at en kollega indberetter dem. En overlæge
beskriver det ganske rammende; "hvis det bliver et stikkersystem så kan man godt glemme alt
om det. (...) Hvis jeg ved, at en anden har rapporteret mine fejl, ville jeg blive hamrende gal."
(I 7: 103-104)
En anden årsag til den manglende vilje til at rapportere andres uh kan være, at "folk vil være
bange for, at kaste med sten, når man selv bor i glashus. (...) Hvis man selv har lavet noget
rigtig skidt, og glemt at melde det, så har man svært ved at indberette andre." (I 6: 84)
Rapportering af utilsigtede hændelser
82