Rapportering af utilsigtede hændelser - Kommunikationsforum

1 Indledning
Den 1. januar 2004 trådte Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet i kraft. Loven
foreskriver, at sundhedspersonale skal rapportere utilsigtede hændelser med det sigte at øge
patientsikkerheden.
Rapporteringssystemet er en nyskabelse – en innovation. Hovedstadens Sygehusfællesskab
har dog de seneste to år arbejdet med rapportering af uh på forsøgsbasis. Sundhedsstyrelsen
er den landsdækkende administrator af rapporteringerne, mens amterne og sygehusene står
for den lokale administration. Ideen bag loven er, at Sundhedsstyrelsen via rapporteringerne
kan få bedre indblik i - og overblik over - de utilsigtede hændelser, der finder sted. Og
styrelsen kan derfor komme med retningslinier til forbedrede arbejdsgange og procedurer, der
på sigt vil kunne få antallet af uh til at falde. Der er altså tale om et lærende system hvor
viden deles på forskellige niveauer - man skal lære af sine utilsigtede hændelser.
Målet med loven er, at rapporteringssystemet skal øge patientsikkerheden og give de
ansatte i sundhedssektoren et bedre arbejdsmiljø.
Vi vil i dette speciale udarbejde en strategi til en kommunikationskampagne til
Sundhedsstyrelsen. Strategien skal få sundhedspersonalet til at rapportere de utilsigtede
hændelser, de er involveret i.
Vi fandt fra start emnet interessant. Vores umiddelbare opfattelse af sundhedsvæsenet var, at
det er et relativt lukket miljø. Derfor blev vi interesserede i, hvordan Sundhedsstyrelsen
havde tænkt sig at motivere sundhedspersonalet til at rapportere. Vi anså denne proces som
problematisk, fordi vores billede af sundhedsvæsenet var et miljø, hvor de ansatte ikke på
nogen måde talte højt om egne fejltagelser.
Som sundhedsperson har man konstant et stort ansvar for den patient man arbejder med.
Dette lægger uvægerligt et stor pres på de ansatte i sundhedssektoren. Presset hviler både de
klinikere som arbejder i praksis, men også på de ansvarlige i sundhedssektoren, der bærer
ansvaret for, at arbejdsforholdene og patientsikkerheden er i orden. Det er vores opfattelse, at
dette daglige ansvar kan fratage selv den bedste lysten til at tale om de
uhensigtsmæssigheder, man måske har begået. Uhensigtsmæssigheder der i værste fald har
påført at andet menneske skade.
I vores øjne er der altså en række betragtelige forhindringer, der skal overvindes, før
Sundhedsstyrelsen kan gøre sig forhåbninger om, at sundhedspersonalet vil begynde at
rapportere utilsigtede hændelser.
Rapportering af utilsigtede hændelser
7