Rapportering af utilsigtede hændelser - Kommunikationsforum

More documents

Recommendations

Info

En anden barriere, der har med sundhedspersonalets indbyrdes forhold at gøre, er personalets frygt for reaktioner i form af drillerier og bebrejdelser fra kolleger, når de har rapporteret en uh. Risø-rapporten beskriver det som "ukollegial holdning til 'den uheldige'" (Risø, 2002: 25). Vores empiriske undersøgelse bekræfter denne barriere. En læge beskriver en mulig reaktion i forbindelse med fejl; "”buh, hvordan kunne du finde på det. Og du ved da godt og” … altså lige som man bliver skældt ud som et lille barn." (I 16: 223) Samtidig er sundhedspersonalet måske ikke altid bevidste om virkningen af deres drilleri. En sygeplejerske fortæller; "Ja, der er kultur for, at man håner lidt en der (...) glemmer sine nøgler i skabet, så bliver man hånet, så skal man give kager. Det er sådan en lille detalje, det er jo en fis i en hornlygte, synes jeg." (9 s 127) Citatet viser, at sundhedspersonalet finder drillerierne ubetydelige. Men i en kultur, hvor fejl og uh ikke er noget, man taler om, kan det være endnu sværere at rapportere uh, hvis man risikerer at blive drillet at sine kolleger. Med Schultz’ termer giver rapportering altså associationer til mobning. Drillerierne og bebrejdelserne bliver en del af den diskurs der præger strafkulturen. Personalet bruger en nedladende tone, når de taler om uh, hvilket – ifølge Potter og Wetherell - gør at sundhedspersonalets holdning til rapportering påvirkes negativt. Disse barrierer vil strategien forsøge at gendrive ved at gøre det klart for sundhedspersonalet, opinionslederne og amts- og sygehusledelserne, at det er godt med rapporteringer. Og at det er vigtigt, at man kan tale åbent om rapporteringer (se afsnittet om kultur). Mange rapporteringer kan nemlig føre til, at nogle uh kan undgås i fremtiden, fordi man deler viden og lærer af tidligere fejltagelser. Dette budskab er vigtigt for alle tre målgrupper, fordi de alle skal forstå, at rapportering er af det gode - og ikke af det onde. Barrierer Misforstået faglig stolthed og indbyrdes konkurrence. Hyppigst blandt læger. Frygt for reaktioner fra kollegaer i form af drillerier og bebrejdelser. Budskaber Det er godt med mange rapporteringer. Man kan kun dele viden og lære af utilsigtede hændelser, hvis de bliver rapporterede. Jo flere rapporteringer des færre utilsigtede hændelser vil opstå i fremtiden. Det er vigtigt at tale med kollegerne om utilsigtede hændelser - ellers kan man ikke lære af dem. Rapportering af utilsigtede hændelser 79
13.3.3 Nytteværdi Sundhedspersonalet kan ofte ikke se nytteværdien af at rapportere - de forstår ikke, at det er godt med mange rapporteringer, og at det vil føre til forbedringer for dem selv. Det skyldes ifølge en overlæge, at "vi har set for mange ting, der ikke har ændret sig" (I 3: 36). Der har før været initiativer til rapporteringssystemer på sygehusene, men de har kun sjældent ført til forbedringer. Risø-rapporten og debatbogen 'Patientsikkerhed - Fra sanktion til læring' omtaler også denne barriere (Risø, 2002: 24 og Lipczak og Schiøler, 2003: 104). Ingen informanter gav udtryk for, at de ikke selv kunne se rapporteringssystemets nytteværdi. I stedet for at sige ’vi’ og ’de’ sagde informanterne 'man' og 'de', når de udtalte sig negativt om rapporteringssystemets nytteværdi. Det er et tydeligt udtryk for projektion, der går igennem hele empirien, når informanterne udtaler sig negativt om noget. Informanternes reaktion er måske også et udtryk for pleasing, idet alle informanter var klar over, at vi arbejdede med rapporteringssystemet. Pleasing forekommer, når informanter giver udtryk for holdninger, de egentlig ikke har, fordi de tror, de vil tilfredsstille intervieweren. Det er ikke alle personalegrupper på sygehusene, der har lige stor tiltro til videndelingen. En overlæge siger; "De administrerende kan i højere grad se at det har et formål, de kan se et skridt længere, og det er ofte ikke dem, der er udsat for at lave fejl – det er ikke dem, der står med patienterne." (I 3: 39) Det er selvfølgelig et stort problem, at det menige sundhedspersonale, som må forventes at skulle foretage den langt største del af rapporteringerne, ikke kan se fordelene ved systemet. Rogers og Bandura taler begge om, at målgruppen skal kunne se fordelen ved en holdningseller adfærdsændring, før de gennemfører den. Derfor må sundhedspersonalets manglende tro på rapporteringssystemets nytteværdi gendrives med argumenter, der netop kan overbevise om nytteværdien. Det gør vi ved at bygge videre på det budskab om det gode ved rapportering, vi før kom frem til. Her så vi, at mange rapporteringer kan føre til færre uh i fremtiden, fordi systemet lærer af tidligere fejltagelser. De færre uh kan også føre til forbedringer af sundhedspersonalets arbejdsvilkår i form af sikrere procedurer og produkter. Samtidig kan sundhedspersonalets rapporteringer være med til at øge patientsikkerheden. Det vil være en naturlig følge af de færre uh. Og som en ekstra bonus vil antallet af disciplinærsager mod læger og sygeplejersker falde, når antallet af uh falder. Ved at gøre opmærksom på disse fordele skaber strategien kognitiv dissonans hos den del af målgruppen, der ikke rapporterer: Når de ser budskabet om nytteværdien, vil de blive tvunget til enten at begynde at rapportere, eller forkaste budskabet om rapporteringens Rapportering af utilsigtede hændelser 80
Page 1 and 2:
Rapportering af utilsigtede hændel
Page 3 and 4:
Diskurspsykologi Potter og Wetherel
Page 5 and 6:
6 Bandura - Den sociale kognitive t
Page 7 and 8:
19 Litteratur 127 19.1 Lov 127 19.2
Page 9 and 10:
Først på efteråret tog vi kontak
Page 11 and 12:
kunne stå alene. Vi har brug for e
Page 13 and 14:
2 Målgrupper, afsender og mål For
Page 15 and 16:
landet. På baggrund af disse skal
Page 17 and 18:
3.3 Social adfærdspsykologi Vi ind
Page 19 and 20:
4 Netværksteori I dette afsnit vil
Page 21 and 22:
• Opinionsledere er i forhold til
Page 23 and 24:
4.5 Tidsdimensionen Tiden er et væ
Page 25 and 26:
4.5.1.4 Implementeringsstadiet På
Page 27 and 28:
• Ved løfter om belønning eller
Page 29 and 30: deler hans/hendes mening (Festinger
Page 31 and 32: 6 Bandura - Den sociale kognitive t
Page 33 and 34: • Afprøvning af det observerede
Page 35 and 36: tilstrækkeligt med positive forven
Page 37 and 38: kognitivistiske forståelser. Vi me
Page 39 and 40: med fordel foretage sig for at skab
Page 41 and 42: 8.1.1 Tre kulturniveauer Schein peg
Page 43 and 44: Rogers: 1. Videns- 2. overtalelses-
Page 45 and 46: denne kontekst repræsenter koralre
Page 47 and 48: 9 Argumentationsteori Argumentation
Page 49 and 50: Jørgensen og Onsberg mener generel
Page 51 and 52: 9.2.2 Kognitiv dissonans Lone Spanh
Page 53 and 54: Vores kvantitative datagrundlag bes
Page 55 and 56: • At vi som forskere ikke var sen
Page 57 and 58: læger bygger rapporten på erfarin
Page 59 and 60: anlægger. De tre fortolkningskonte
Page 61 and 62: det, der rækker ud over informante
Page 63 and 64: påvirkning (Kvale 1997:231). For a
Page 65 and 66: 12 Sundhedsstyrelsens rolle The com
Page 67 and 68: 12.5 Sundhedsstyrelsen som motivato
Page 69 and 70: ordet ”fejl”, og i nogle tilfæ
Page 71 and 72: informationen - vi fremprovokerer i
Page 73 and 74: apportering præget af usikkerhed o
Page 75 and 76: at italesætte nogle nye skueværdi
Page 77 and 78: kulturændring, så uh åbent blive
Page 79: Barrierer Frygt for sanktioner fra
Page 83 and 84: Barrierer Manglende forståelse for
Page 85 and 86: 2004). En sygeplejerske uddyber; "H
Page 87 and 88: Der findes dog også en række barr
Page 89 and 90: gøre personalets arbejde meget nem
Page 91 and 92: Barriere Manglende tid til at få v
Page 93 and 94: • Den anden streng er mere komple
Page 95 and 96: 3. Læring og deling af viden 2. Ra
Page 97 and 98: sundhedssektoren og sidst men ikke
Page 99 and 100: • Massemedierne i modellen er: Pr
Page 101 and 102: 14.2.3 Opinionsledere Analyseinstit
Page 103 and 104: denne proces. De bør dog informere
Page 105 and 106: 14.2.4.2 Temadage og kognitiv disso
Page 107 and 108: Dele af det skriftlige materiale sk
Page 109 and 110: Samtidig vil en agendasetting i off
Page 111 and 112: ved læsningen. Det skal understreg
Page 113 and 114: • Dele af kampagnestrategien - ti
Page 115 and 116: • Rapporteringssystemet vil føre
Page 117 and 118: Temadage/-møder ikke en kommunikat
Page 119 and 120: 16 Sammenfatning Vi vil her svare p
Page 121 and 122: • Formidle rapporteringssystemets
Page 123 and 124: Ingen rapportering Eksisterende rap
Page 125 and 126: Den intensive tilgang har vi supple
Page 127 and 128: de overordnede strategiske overveje
Page 129 and 130: 18 Summary On the first of January
Page 131 and 132:
19.4 Bøger • Finn Abrahamowitz:
Page 133 and 134:
• Sygeplejersken, nr. 17, 2003: T
show all

Rapportering af utilsigtede hændelser - Kommunikationsforum

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?