Rapportering af utilsigtede hændelser - Kommunikationsforum

gøre personalets arbejde meget nemmere. Det kræver bare, at de små uh og nærvedhændelser
bliver rapporteret.
En enkelt informant mener, at det snarere er de alvorlige hændelser, der ikke vil blive
rapporteret. Frygten for sanktioner, der jo kun kan komme på tale ved alvorlige uh, taler for
dette synspunkt. Hvis man har begået en alvorlig fejl, og ikke stoler på systemets anonymitet,
så vil man nok – så vidt muligt – forsøge at undgå at rapportere. Langt størstedelen af vores
informanter, bekræfter dog Risø-rapportens tese om, at underrapporteringen vil være mest
udbredt for de mindre uh og nærved-hændelserne.
For at gendrive denne barriere er det vigtigt at overbevise sundhedspersonalet om, at
rapporteringer skal ses som noget positivt - også hvis der er mange af dem. Samtidig skal
SST lægge vægt på, at de små uh og nærved-hændelserne er lige så vigtige at rapportere som
de mere graverende uh. De mindre uh vil nemlig ofte føre til de største forbedringer af
sundhedspersonalets arbejde. Her gælder det altså også om at vise sundhedspersonalet de
fordele, de kan opnå, hvis de begynder at rapportere (jævnfør Rogers og Bandura).
Barriere
Manglende vilje til at rapportere små uh og
nærved-hændelser.
13.3.8 Tid til information
Budskaber
Det er godt med mange rapporteringer.
De små uh og nærved-hændelserne er lige
så vigtige som de alvorlige uh. De kan
nemlig føre til store forbedringer af
sundhedspersonalets daglige arbejde.
En stor del af sundhedspersonalet mangler kendskab til hvad og hvordan, der skal rapporteres
(se Sundhedsstyrelsens rolle). Det kan til dels skyldes, at sundhedspersonalet har så travl en
hverdag, at de ikke har tid og overskud til at læse det materiale, de modtager om emnet.
En afdelingssygeplejerske taler rent ud af posen; "Man plukker det ud, der er væsentligt." (I
17: 253) Denne tomme plads afslører, at det langt fra er alt, der bliver læst. Og at det ofte er
op til den enkelte medarbejders relevansopfattelse at vurdere, hvad der skal læses. En
rapporteringsansvarlig sygeplejerske siger; "skal vi have fat i en hel afdeling, så er man nødt
til at sige, nu handler det altså om det her, der nytter det ikke noget at lægge noget skriftligt
Rapportering af utilsigtede hændelser
88