Rapportering af utilsigtede hændelser - Kommunikationsforum

Barriere
Frygt for at der bliver fokuseret på de
personer, der begår utilsigtede hændelser,
frem for på årsagen til den utilsigtede
hændelse.
Budskaber
Utilsigtede hændelser skyldes ikke
personlige fejl, men mangler i
systemet/organisationen. Derfor kan de ikke
undgås - de sker for alle før eller
siden.
Målet er ikke at finde og straffe skyldige - det
gælder om at lære af de utilsigtede
hændelser, ved at finde ud af hvilke
organisatoriske forbedringer, der er brug for.
Sundhedspersonalet er de eneste, der kan
se, hvor forbedringer er nødvendige.
13.2 En lukket kultur
Nogle af informanterne fremhæver, at der er god mulighed for åben dialog om rapportering
og uh på deres afdeling, og at man ikke kun snakker om de gode ting: Vi har en meget åben
dialog på afdelingen. Lad mig sige det sådan. Vi snakker meget – også om de ting, der gør
ondt. (I 1: 4) Men spørgsmålet er, om personalet i hverdagen virkelig trækker på en diskurs,
hvor man uden tøven italesætter fejl og uh, eller om det kun er til ære for os, at informanterne
fremhæver den åbne dialog.
Vi vurderer, at informanterne i interviewsituationen overdriver deres daglige italesættelse af
fejl og uh. For samtidig med at de roser deres egen åbenhed, understreger langt de fleste også,
at der er kollegaer, der er forbeholdne: der er helt sikkert nogen, der hvis de havde lavet det
der, så ville de ikke fortælle historier om det. De ville holde det lidt for sig selv. Det er ikke
noget man er stolt af. (I 13: 294) Denne modsætning kan skyldes, at informanterne projicerer
deres egne holdninger over på kollegerne, fordi de ikke vil indrømme overfor sig selv og os,
at deres holdninger og adfærd hæmmer den åbne dialog på afdelingen.
Man kan således ikke tage for givet, at personalet indbyrdes drøfter de alvorlige hændelser,
de har været involveret i. Det er kun de mere ubetydelige hændelser, der bliver luftet for
kollegaerne: Folk tør jo godt komme med den lille (I 8: 119) Ordet "tør" indikerer, at man er
bange for konsekvenserne af at tale om større uh. Denne frygt gør, at deres lyst til at
italesætte fejl bliver præget af nervøsitet og forsigtighed. Der er tale om, at personalet trækker
på to modstridende diskurser. Den ene italesætter det at begå fejl som meget negativt og
konstruerer en frygt for at blotte sig (se afsnit om strafkultur), mens den anden legitimerer, at
man skal dele viden, tænke på patientsikkerhed og tale åbent om sine fejltagelser. Og den
kombination modarbejder personalets lyst til at rapportere. Derfor er italesættelsen af
Rapportering af utilsigtede hændelser
71