Vol 3. Nº 1. 2003 - Asociación Española de Neuropsiquiatría

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El regreso de lo cultural. Diversidad cultural y práctica médica en el S. XXI7como significados, se trata de la medicalizacióncomo arena de producción de significadosculturales en curso de cambio?NEGAR LA CULTURA PARACREAR CULTURASPROFESIONALESEl proyecto de la biomedicina, desde els.XIX, y el de la Psiquiatría a finales del XX,aspiraba a alcanzar la máxima eficiencia diagnóstica,pronóstica y terapéutica, depurando,casi patológicamente, la clínica y el laboratoriode cuantas variables fuesen accesorias a esostres actos. Operaba sobre una transformaciónde la construcción del conocimiento médico,conocido como el "nacimiento de la clínicamoderna", y que es coetáneo con el desplieguedel Estado liberal 2 . En este periodo desaparecióel valor del contexto - el del medio, la sociedady la cultura del enfermo y de la enfermedad- en la práctica clínica, quedando elcuerpo desnudo del paciente en la mesa de exploracióno el del cadáver en la de autopsias enbusca de la utopía de una práctica técnica quecondujese a una toma de decisiones racional.El paciente ideal viene a ser hoy uno intubado,monitorizado, que recibe alimentación parenteralpara que no defeque, que orina medianteuna sonda, y sobre el cual las computadorasalimentan de parámetros objetivos las decisionesque un médico supervisa desde un dispatching,desde el cual dicta órdenes al personaltécnico que realiza los inevitables cambios decuras o de ropas del paciente hasta que losrobots sean capaces de hacerlo 3 . En esa arenala cultura, según los médicos - y en todas susacepciones- habría dejado de existir.Aunque en casos concretos y circunstanciasparticulares sea posible acercarse a esa utopía,en algunos pacientes internados en unidades decuidados intensivos, en pacientes en coma dépasséa los que puede mantenerse en vida largotiempo "conectados", o en donantes, legalmentemuertos pero biológicamente vivos mientrasesperan la llegada del receptor, la anulacióncompleta de la capacidad interactiva y de laínter subjetividad entre el profesional y el entorno- el paciente, su red social, la propia institución,los otros profesionales -, no se cumplenjamás. Aunque el ideal goffmaniano deinstitución total se aproxime más a esasUnidades de Cuidados intensivos, que al manicomiocustodial o la cárcel 4 . Incluso en las másperfectas, donde parecen imposibles las adaptacionesprimarias y secundarias de pacientes ydel personal, la evidencia etnográfica revela laproducción de culturas idiosincrásicas queafectan al personal, a los enfermos, a los familiaresy aún al conjunto de la institución 5 .Con notable timidez, aunque en públicosuela afirmarse lo contrario, el monolitismo dela racionalidad clínica se ve truncado - y así lodenuncia la experiencia etnográfica -, por cambiossutiles en reglamentos y protocolos, por lapermanente construcción de prácticas y representacionesque sin ser del todo verbalizadas,ponen de manifiesto grietas y contradiccionesque tratan de resolver significan mediante estrategiascorporativas que permiten legitimaradecuadamente los ámbitos de conflicto. Lascontradicciones se recubren mediante rituales,mediante estilos retóricos, mediante silencios,y cuando son irresolubles llevan a vindicar o la"ética", o la "humanización" de las prácticas,casi nunca fruto del distanciamiento crítico queemerge de la observación etnográfica, sino dela asunción individual - raras veces colectiva-,de "valores" religiosos o cívicos que por su naturalezaquedan por encima de los imperativosde la racionalidad científica 6 . Tanto es así que,incluso los médicos que "no salvan vidas"porque no atienden casos de gravedad mortalpueden pensar que la búsqueda de la máximafrialdad emocional y la mayor distancia en relaciónal cuerpo de sus pacientes y reducircuanto haya de subjetivo en la relación mejoranlos resultados de su tarea 7 . Si cualquier observadordesapasionado puede comprender - yaceptar -, la lógica de tal proceder en circuns-
8Josep M. Comellestancias extremas, también advierte su imposibleaplicación al conjunto de las personas quepiden ayuda a profesionales. Si lo cultural y losocial pueden venderse como accesorios entomas de decisiones vitales no es menos ciertoque en ciertas tomas de decisiones en circunstanciascríticas emergen expresiones como "lasalvaremos porque es joven y tiene dos hijos, situviese más de cincuenta…". Negar lo "cultural",- y lo "social" - en las medicina no ha sidoen definitiva más que una forma de construirun cultura profesional específica.Hasta que Claude BERNARD (1984), en1865, la convirtió en experimental, y abrió lapuerta a una disciplina tan científica como laFísica, la Medicina fue una tekhné, o un arsque combinaba una hermenéutica de los escritosde autoridades, con conocimiento empíricosobre salud y enfermedad fruto de la interacciónmás o menos sistemática con el medioy con las poblaciones tratadas, experienciasobre la physis que procedía de la teoría hipocráticay de la ciencia aristotélica 8 . Esa tekhnése limitaba al entorno mediterráneo clásico,islámico o cristiano, a Europa y a las poblacionescriollas de las colonias americanas. Poreso "la medicalización", un proceso de hegemoníaque sigue hoy, fue inicialmente unhecho "locales" - ciudadano - en la EdadMedia, hasta los primeros intentos de políticaspúblicas a escala de Estado, muy tímidas aúncorresponden al s.XVI 9 . Hay suficiente evidenciahistórica para afirmar que lo que llamamospluralismo asistencial - o médico -, fuey es la norma generalizada del conjunto de lassociedades, aunque el modelo médico, a partirde su articulación con el estado liberal sea hoyhegemónico y su influencia cultural gigantesca.Antes de Claude Bernard, la búsqueda dela hegemonía de los médicos se limitaba a adquiriruna patente política de monopolio cuyoslímites eran notorios 10 , puesto que la producciónde conocimiento y experiencia clínica erael producto consciente de la interacción entredistintos especialistas, entre distintos discursoscomo los religiosos, y de los saberes compartidosque se engendraban en la cabecera delos enfermos con la red de estos. 11 Creo que eneste contexto puede aplicarse propiamente laidea de co-producción de saberes que proponeAlberto Bialakowski. La co-producción explicala apropiación por los médicos, albéitares yboticarios de las terapéuticas y de la materiamédica popular que se transportó a las farmacopeas,y la asunción de las interpretacioneshipocrático-galénicas sobre la causalidad porparte de los profanos que los folkloristas dels.XIX definieron como "medicina popular"para caracterizarla como supervivencia de unconocimiento sincrético, al tiempo que tuvieronbuen cuidado de discernir entre aquellossaberes empíricos que podían incorporarse ala biomedicina, y los que quedaban fuera desus límites - la medicina popular como taxónde una presunta especificidad cultural de laspráctica y las representaciones sobre la salud yla enfermedad -, admitiendo que el embodimentcolectivo de dichas experiencias compartidasera constitutivo del proceso de salud /enfermedad/atención, aunque lo calificasen desupervivencia a aculturar. 12A pesar de los esfuerzos por legitimar elarte médico anteriores al s. XIX, la cultura profesionalcontemporánea de los médicos es muyreciente y tiene su origen entre finales dels.XVIII y 1850. 13 El nuevo proyecto profesionalvenía del intento de los médicos para ubicarsecomo los intelectuales orgánicos de unproyecto de ingeniería social asociada al desplieguede la gubernamentalidad en el Estadomoderno (PETER, 1975; FOUCAULT, 1979;PESET, 1993), implicaba desarrollar unaforma distinta de producción del conocimientocientífico menos dependiente de la experienciaclínica cotidiana y de la co-producción de saberes,14 y pronto cuestionó las teorías de la causalidadambientalistas propias del neo-hipocratismoasí como el valor de la observaciónetnográfica en la práctica médica. 15 Condujo acambios sustanciales en el mercado médico, en
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