Stokkeprosjektet - Biblioteket - Høgskolen i Vestfold

9.2 Samarbeid om pasientgrupper med sammensatte behov
Behovsanalysen hadde vist behov for å utvikle mer sammenhengende tjenester til
pasientgrupper med sammensatte behov. Koordinering av tjenester til to av de utsatte
gruppene som nevnes i NOU 2005:3 ble utviklet. Det var alvorlig syke og døende (kapittel
7.6) og barn og unge med funksjonshemming eller alvorlig sykdom (kapittel 7.7).
Involverte tjenesteytere ble beskrevet. Dette varierte i betydelig grad for pasientgruppene. For
alvorlig syke og døende var sentrale aktører blant annet fastlege, sykehjem og hjemmetjeneste
i kommunen, sosialkontor, trygdekontor, kirkekontor, voksenavdelinger i sykehus i regionen
og ved Radiumhospitalet. For funksjonshemmede barn og unge var aktørene blant annet
fastlege, helsestasjon, fysio- og ergoterapitjeneste, barnehage, skole, hjemmetjeneste,
trygdekontor, prematur- og barneavdelinger i sykehus og statlige spesialpedagogiske sentre.
For pasienter med langvarige hjelpebehov var ofte individuell plan utarbeidet og
ansvarsgrupper opprettet. Rett til individuell plan var nedfelt i Kommunehelsetjenesteloven
(1982), Spesialisthelsetjenesteloven (1999) og Psykisk helsevernloven (2001). Forskrift om
individuelle planer (2001) redegjorde for rettighetens innhold. Pasienten skulle sikres et
helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. En tjenesteyter skulle ha ansvar for
oppfølging av pasienten. Det innebar kartlegging av pasientens mål, ressurser og behov for
tjenester på ulike områder, vurdering og koordinering av egnede tiltak. Samhandlingen
mellom tjenesteyter, pasient og eventuelt pårørende og involverte etater skulle styrkes.
Begge delprosjekter så imidlertid et stort behov for å sikre koordinerte tjenester også for
pasienter med plutselige og kortvarige hjelpebehov, hvor det ikke var tid til eller behov for
individuell plan. Det var også behov for en tydelig instans hvor nye pasienter kunne henvende
seg.
Prosjektene opprettet formelle tverrfaglig og tverretatlig rådgivningsgrupper for hver
pasientgruppe. Gruppene skulle ledes av en koordinator som også skulle være kommunens
kontaktperson ved nye henvendelser. Ansvaret for koordineringen ble lagt til sykepleier med
spesialkompetanse som ellers arbeidet på laveste omsorgsnivå i tjenesten. For alvorlig syke
var det kreftsykepleier i hjemmetjenesten og for barn og unge var det helsesøster.
87