Pharmakologie der ADP-Rezeptoren auf humanen Thrombozyten

Zusammenfassend kann man die Rolle der einzelnen ADP-Rezeptoren heute so beschreiben: Die
Rolle des P2X1 bleibt weiter unklar, eine mögliche Funktion liegt in einem Beitrag zum shape
change. Der P2Y1 ist verantwortlich für den ADP-induzierten shape change und außerdem in der
Lage, selbständig eine reversible ADP-induzierte Aggregation auszulösen. Der P2Y12 dient
schließlich der Verstärkung der durch den P2Y1 eingeleiteten Aggregation und überführt diese in
eine irreversible Aggregation.
In der Zusammenschau dieser aktuellen Ergebnisse kann klar die Übereinstimmung mit den
Ergebnissen dieser Arbeit gezeigt werden: Durch die selektive Blockade des P2Y12 durch die
Thienopyridine wurde eine ADP-induzierte Aggregation in den Thrombozyten der Probanden
deutlich vermindert. Die gute Wirksamkeit der Substanzen ist also trotz ihrer erstaunlichen
Selektivität damit erklärbar. Durch die gezeigte Aufhebung des klassischen Synergismus von
niedrigmolaren Mengen an ADP und Epinephrin wird ein weiterer potentiell wichtiger Mechanismus
der Plättchenaktivierung inhibiert. Die Aufhebung der ADP-vermittelten Blockierung der VASP-
Phosphorylierung könnte eine wichtige intrazelluläre Konsequenz einer Behandlung mit
Thienopyridinen darstellen.
Diese Mechanismen tragen auch bei bereits teilweise vorhandener endothelialer Dysfunktion durch
Atherosklerose mittels einer Verstärkung noch vorhandener hemmender Wirkung endothelialer
Faktoren auf die Aktivierung der Thrombozyten bei, was klinisch durch zwischenzeitlich
verschiedene Studien an großen Patientenkollektiven auch eindrücklich gezeigt werden kann.
Wo also liegt der aktuelle klinische Anwendungsbereich des Clopidogrels? Aufgrund der – wenn
auch kleinen – statistischen Überlegenheit gegenüber dem ASS kann Clopidogrel prinzipiell bei
allen Indikationen für einen Thrombozytenaggregationshemmer eingesetzt werden (18). Bei
allerdings noch immer immensem Preisnachteil gegenüber dem ASS kommt es im klinischen Alltag
zu folgenden Einschänkungen der Anwendung:
Seine Hauptanwendung hat Clopidogrel bei Patienten, die einer Thrombozytenhemmung bedürfen,
und gleichzeitig eine oder mehrere Kontraindikationen gegen ASS aufweisen oder eine ASS-
Unverträglichkeit zeigen.
Weiterhin wird es bei Patienten eingesetzt, die unter einer Thrombozytenaggregationshemmung mit
ASS ein Zweitereignis zeigen, also bei klinisch definierten ASS-Non-Respondern.
Durch Metaanalysen der CAPRIE-Studie konnten für Schlaganfallpatienten diverse Untergruppen
ausfindig gemacht werden, die von einer Clopidogrel-Gabe besonders profitieren: Patienten mit
insulinpflichtigem Diabetes (9), anamnestisch bekanntem koronarem Bypass (8) sowie Patienten
mit zerebraler Ischämie mit gleichzeitig bestehenden begleitenden sonstigen Gefäßerkrankungen
(KHK, Herzinfarkt, pAVK) (37). Bei diesen Gruppen sollte ein primärer Einsatz von Clopidogrel
zumindest diskutiert werden.
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