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Diplomarbeit Fr. Krauß_neu - Alzheimer Gesellschaft Thüringen eV

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Persönliche Daten<br />

Geschlecht: � weiblich Alter: ……………………..<br />

Familienstand:<br />

Berufsstand:<br />

� männlich<br />

Wenn berufstätig: � Teilzeit � Vollzeit � gemeinnützige Beschäftigung<br />

Einsatzort des ehrenamtlichen Engagements:<br />

� Altenburger Land<br />

� Eisenach<br />

� Erfurt<br />

� Gera<br />

� Ilmkreis<br />

� Jena<br />

� Kyffhäuserkreis<br />

� Landkreis Eichsfeld<br />

� ledig<br />

� verheiratet/ in Partnerschaft<br />

� freier Beruf/ selbständig<br />

� Angestellte(r)<br />

� Schüler(in)<br />

� verwitwet / geschieden<br />

� sonstige: …………………..<br />

� Student(in)<br />

� Auszubildende(r)<br />

� arbeitslos<br />

� sonstiges: ……………………………………………………………………………….<br />

� Landkreis Gotha<br />

� Landkreis Greiz<br />

� Landkreis Hildburghausen<br />

� Landkreis Nordhausen<br />

� Landkreis Saalfeld Rudolstadt<br />

� Landkreis Schmalkalden/Meiningen<br />

� Landkreis Sömmerda<br />

� Landkreis Sonneberg<br />

� Rentner<br />

� sonstige:<br />

…………………………..<br />

� Saale-Holzland-Kreis<br />

� Saale-Orla-Kreis<br />

� Suhl<br />

� Unstrut Hainich Kreis<br />

� Wartburgkreis<br />

� Weimar<br />

� Weimarer Land<br />

� Gebiete außerhalb <strong>Thüringen</strong>s<br />

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