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Artículo 14 Los verbos esenciales de la salud pública 1 Saúl Franco Agudelo 2 En memoria de Edmundo Granda, Maestro, Luchador y Amigo. Introducción La salud pública (SP) comprende el amplio campo de conocimientos y acciones desarrolladas por la humanidad para lograr el mayor bienestar y el bien vivir de las personas y de los diferentes colectivos. Considerando la importancia de aportar a sus debates contemporáneos y a formulaciones que la hagan más comprensiva, atractiva y accesible, quiero proponer en este documento una discusión acerca de los verbos que logren sintetizar y expresar de la mejor manera la esencia y el qué hacer históricos de la salud pública. Trataré de esbozar los contenidos, la trayectoria, los logros y tensiones de cada uno de ellos y las posibilidades y desafíos que ofrecen para el futuro de la salud pública. Desarrollaré el tema en tres partes complementarias, a saber: I. Delimitación del campo de la salud pública II. Breve conjugación de los verbos propuestos en pasado y presente. La salud y la vida 211 III. Elementos para la conjugación en futuro de los verbos esenciales de la salud pública. I. Delimitación del campo de la salud pública. Sigo convencido de que la razón de ser de la salud pública es aportar efectivamente al bienvivir colectivo humano, es decir: a hacer posible que la vida humana, en cada momento y sociedad particulares, se desarrolle de la mejor manera y en las mejores condiciones posibles. Puede afirmarse que su compromiso esencial es con la vida, no con la enfermedad y que, por tanto, la salud pública puede definirse como el conjunto de saberes y prácticas relacionado con el cuidado y el logro del bienvivir de la humanidad. Esta categoría de bienvivir es todavía menos frecuente que la de bienestar y * Este artículo, coincide con el proceso de publicación del libro tres de Edmundo Granda y desde que sale a la luz (2010) se nutre de los diferentes eventos académicos que el autor ha tenido en este año, particularmente el III Congreso Nacional de Salud Pública e Investigación (Cali, 5/11/2010) y el Taller de Determinantes Sociales convocado por ALAMES (La Paz, 17-20/07/2011). 2 Saúl Franco Agudelo. Colombiano. Médico cirujano de la Universidad de Antioquía. Magister en Medicina Social de la Universidad Autónoma Metropolitana, de México. Ph.D. en Salud Pública de la Escuela Nacional de Salud Pública de la Fundación Oswaldo Cruz, de Río de Janerio, Brasil. Profesor Universitario e investigador en los temas de Medicina Social, Salud Pública y Violencia y Salud, en las Universidades Nacional de Colombia y Santo Tomás, de la ciudad de Bogotá.
212 Los verbos esenciales de la salud pública La salud y la vida 213 requiere construirse aun semánticamente. De hecho el diccionario de la real academia de la lengua española la incluye como verbo bajo dos acepciones específicas: vivir con holgura y vivir honestamente (Real Academia Española, 2001). Vivir tiene una connotación más activa, más de proceso, más interactiva que estar. Las cosas están. Yo puedo estar sin actuar, sin participar, sin pensar ni sentir. Vivir, en cambio, es acción, movimiento, realización, creación. El bienvivir de la salud pública no se relaciona con la holgura sino con la vida digna y con cuatro condiciones básicas, a saber: la satisfacción de las necesidades, el desarrollo de las capacidades, el acceso a los bienes sociales que permiten el disfrute placentero de la existencia humana, y la garantía de los derechos fundamentales. No es por tanto un verbo, ni una cosa tangible, sino una situación, un proceso: el Proceso Vital Humano. Pueden reconocerse en la realidad tres dimensiones fundamentales en la salud pública, a saber: la salud pública como campo de conocimiento, como campo de acción, y como situación resultante de mayor o menor bienestar (Franco, S. 1995). La primera dimensión incluye todo el saber acumulado y en construcción acerca de la naturaleza, significados, variaciones, determinaciones e implicaciones del bienestar colectivo de los seres humanos. Es, por tanto un saber multidisciplinar, diverso, siempre en construcción, nunca acabado. Como tal tiene que nutrirse de diversos campos de conocimiento, de muy distintas ciencias, y fabricarse con el instrumental conceptual y metodológico de todas ellas, pudiendo afirmarse entonces que la SP no tiene un método propio ni es una ciencia en sentido estricto. En esta primera dimensión la salud pública es una tarea del pensamiento, que demanda estudio, investigación, discusión y sistematización. La segunda dimensión permite reconocer la SP como el conjunto de acciones individuales y colectivas, públicas y privadas, estatales y populares, tendientes a hacer posible el bienestar y el bienvivir humano; a controlar o eliminar los factores y procesos que lo dificultan o impiden; a prevenir los riesgos y situaciones contrarios a él; a organizar los procesos político-sociales, proveer los recursos económicos y diseñar los ordenamientos y procedimientos administrativos y operativos que lo hacen socialmente posible. Intervienen por tanto los Estados y las organizaciones sociales y populares; las agencias e instituciones nacionales e internacionales; los académicos y todas las personas que dedican su tiempo y su inteligencia a estas labores. Son entonces acciones diversas, realizadas por distintos actores y desde distintas posiciones teóricas e ideológicas, pero hilvanadas por el objetivo común del bienvivir de la humanidad. En esta segunda dimensión la SP se ubica en el campo de la acción en la sociedad y requiere, por tanto, confrontación de poderes e intereses, construcción de consensos, y movilización de voluntades y recursos. Y como situación resultante, la SP es la percepción que sentimos del bienestar logrado, alterado o perdido y que por diferentes mecanismos y con diversos indicadores tratamos de identificar, medir (cuando es posible), analizar, conservar y mejorar. No es una situación ideal, ni un estado permanente. Es el reconocimiento de la situación real de bienestar en un momento y en unas condiciones dadas y que permite, a más del disfrute o la preocupación, la generación de fuerzas y mecanismos para mantenerla, recuperarla o tratar de modificarla favorablemente. Con esta tercera dimensión la salud pública se introduce al mismo tiempo en el campo más íntimo de las percepciones y el disfrute humanos, y en el de los resultados, logros y frustraciones de las dos dimensiones anteriores del pensamiento y la acción. II. Breve conjugación de los verbos propuestos en pasado y presente Considero convenientes tres aclaraciones antes de iniciar la conjugación de los verbos. La primera tiene que ver con la propuesta de la Organización Panamericana de la Salud en relación con las once funciones esenciales de la salud pública y la otra de carácter metodológico. Prefiero los verbos a las “funciones esenciales de la salud pública”. No desconozco la importancia de la propuesta, impulsada por la OMS al terminar el siglo pasado y liderada en la región por la OPS, de definir y tratar de desarrollar lo que llamaron “las funciones esenciales de la salud pública” (OPS, 2000). Acogiendo enfoques muy disímiles, pero de predominio funcionalista y utilitario, intentando agrupar tareas muy diversas del campo de la SP, y tratando de hacer cuantificable, eficiente y evaluable el trabajo sanitario, propusieron las “once funciones esenciales de la salud pública”. Cubren un espectro amplio y heterogéneo de estrategias, como la promoción de la salud, la formulación y el desarrollo de políticas y la participación ciudadana; de prácticas, tales como la vigilancia en salud; de tareas y campos de trabajo, como la investigación, garantía de calidad de los servicios, la capacitación, y la reducción del impacto de emergencias y desastres; y de funciones administrativas, como la fiscalización, el monitoreo y la evaluación. Si bien es todavía muy temprano para evaluar la consistencia y capacidad de esta propuesta para revitalizar la salud pública, puede afirmarse que hasta ahora han sido relativamente escasas su audiencia académica, su implementación efectiva y sus resultados prácticos, más allá de ayudar a organizar y evaluar algunos programas, y comparar algunas situaciones. En la actualidad a Colombia, por ejemplo, sólo le ha ido bien en una de ellas, la relacionada con la reducción del impacto de emergencias y desastres en salud, lo que indicaría un mal desempeño en las restan- tes diez funciones esenciales de la salud pública (OPS, 2007). Considero que, sin desconocer las posibilidades de tal propuesta, más allá de la descripción o prescripción impulsadas por este enfoque de las FESP, vale la pena intentar entrar al núcleo duro del ser y el hacer históricos de la SP, identificar lo fundamental y, desde allí, arriesgar algunas propuestas. De hecho los verbos juegan en los idiomas un papel fundamental, expresan lo esencial de la lengua, tienen una gran flexibilidad para diferentes sujetos en todos los tiempos, y reúnen diversos conjuntos de funciones. La segunda nota previa es de tipo metodológico. Acojo en la conjugación de los verbos en cuestión la sugerencia del Dictionnaire de la pensée médicale en el sentido de que para explorar los orígenes de la salud pública sirve más una perspectiva genealógica que historiográfica (Lecourt, 2004) dado que su entramado conceptual sólo va tomando cuerpo en la modernidad occidental, mientras sus prácticas y algunas de sus normas y enunciados hunden sus raíces en culturas y saberes milenarios. De hecho ni Hipócrates de Cos, seis siglos antes de Jesucristo, ni Galeno en los albores del imperio romano, hablaron de Higiene o de Salud Pública. El término “higiene” es hijo del renacimiento; el de “prevención” tomó cuerpo con la identificación de los agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas y la invención de las vacunas al momento de la revolución microbiológica, y el de “salud pública” apenas se formuló en los Estados Unidos a finales del siglo XIX. Y sin embargo, la Grecia de Hipócrates y en especial la posthipocrática acogió y practicó sus aforismos (Hipócrates, 1979), en los que reconocen su origen muchas prácticas de salubridad aun vigentes. Y la Roma que escuchó y reconoció a Galeno y a sus discípulos, sin hablar de salud pública construyó acueductos, termas y letrinas que hicieron mejor la vida de los romanos y sirvieron de modelo a otras sociedades. Y la última nota previa tiene que ver con el explícito carácter provisional de este ensayo. Su
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