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156 Encrucijadas y complicidades epistemológicas para pensar la salud La salud y la vida 157
en África, más precisamente en Mozambique, y
había arribado a uno de los principales puertos
de importación, Buenos Aires, con una cierta
fortuna, pasando a ser socio de una empresa importadora,
claro está que de esclavos.
Quedé maravillado de la construcción “médico esclavista”
y pensé inmediatamente en Edmundo y lo
que no haría con este concepto. La naturalidad con
la que el autor lo utiliza invita a preguntarse si esta
sería la forma como el propio profesional se presentaría
por esa época, y, claro está, no se puede dejar
de especular sobre cómo los historiadores, dentro de
doscientos años, se referirán a los médicos contemporáneos.
El constructo Determinantes Sociales del Proceso
Salud Enfermedad Atención –DSPSEA, constituye
una identidad, una marca de la medicina
social y de la epidemiología crítica, desde hace al
menos tres décadas, especialmente en América
Latina, y en consecuencia debo y quiero partir
de la valoración y el reconocimiento de lo que ha
generado, genera y generará, como un verdadero
divisor de aguas, cuando de “abrir” o de “cerrar”
los análisis de lo que ocurre en salud y en la realidad
social se trata.
Las reflexiones que se presentan aquí no intentan
establecer un debate con los autores que han
logrado instalar este concepto, sino sobre todo
discutir sobre los usos corrientes de este término,
sus aplicaciones y sus consecuencias.
Contextualizo que la época en que este artículo
se está escribiendo está un tanto marcada aún
por la estela que levantó el dictamen de la comisión
sobre determinantes sociales -que tuvo
su figura más visible en Michael Marmot- que
fue lanzado como documento de la OMS en el
2008, y las reacciones diversas que ha despertado,
frente a las cuales debo expresar enfáticamente
que coincido con las fuertes y fundadas
críticas que realizó la reunión de ALAMES,
México 2008 (pueden consultarse a través de
hace a los siguientes argumentos: i. Resulta una
clara canibalización del concepto, sin ninguna
referencia a la producción latinoamericana reconocida
mundialmente, ni a los referenciales
de los autores del materialismo histórico en los
que se basa; ii. Se configura como un renovado
clásico del idealismo de la socialdemocracia,
en este caso, además, europeo, y por definición
auto centrado; y iii. La ideología se filtra claramente
por la renovada ausencia de jerarquías
en los determinantes. Vale la pena recordar que
se trata de una operación que se emparenta con
aquella intentada en el pasado con la aplicación
del “enfoque de riesgo”.
Resulta igualmente preocupante entender la
responsabilidad que se asume cuando se invita
descontextualizadamente a metas sociales tan
importantes como “reducir las desigualdades en
una generación” sin ningún análisis serio sobre
qué produce, reproduce y multiplica las desigualdades,
como si los actores, y sobre todo los
modos de producción involucrados en esta reproducción,
pudieran desvanecerse por el mero
efecto de nuestros buenos deseos o con solo un
acto de adscripción voluntaria de los gobiernos
del mundo a la base material en la que se sustentan.
En consecuencia, llamar a “luchar contra la distribución
desigual del poder, el dinero y los recursos”
desde un documento internacional, sin
análisis de actores, de correlaciones de fuerza,
sin formas concretas de organización y, quizás
lo que es peor, sin recuperar los movimientos
sociales y políticos que por más de dos siglos
han luchado contra el aparato por excelencia que
produce desigualdad, levantando banderas que
se han expresado en términos similares, resulta
una mezcla de ingenuidad e idealismo siempre
peligrosa, porque deja la sensación de algo que
se funda de la nada, pasteurizando conceptos
al enunciar descontextualizadamente nociones
que “se gastan o se desgastan” en el uso de las
palabras, sin definir campos ni caminos concretos
para la acción.
Sin embargo, no dejo de especular que puede resultar
un documento desalineado de la corriente
principal de producción de la OMS –lo que,
de paso, sirve para especular sobre donde está
hoy esa organización, si el informe liderado por
Marmot le queda a la izquierda-, porque permite
colocar el tema en algunas agendas, aun para
poder discutirlo o denunciarlo, especialmente
en espacios a donde no hubiera llegado o no se
hubiera facilitado una discusión sobre determinantes,
especialmente en una época en que la
aplanadora cultural de la globalización parece
haber naturalizado las inequidades, las diferencias
y las injusticias.
El hecho de que este documento haya influido
de alguna manera en la decisión de Brasil
de crear una Comisión de Determinantes de la
Salud a nivel del Gabinete Nacional, me parece
también un avance interesante, al menos de la
concepción intersectorial de respuesta a los determinantes
de la salud, similar a la posición
institucional del programa “Fome Zero” y muestra,
desde mi punto de vista, que el documento
puede utilizarse como un dispositivo para volver
a instalar el debate de los determinantes,
ampliando las audiencias propias de la medicina
social.
Sin embargo, no es con Marmot o con la OMS
con quien desearía argumentar o contra-argumentar
-ya que reitero que en los documentos
de la reunión de México de 2008 están los principales
ingredientes y allí está planteado lo sustancial
de este debate-, sino con el concepto mismo,
en tanto nos interpela en la interpretación y
en el sentido con el cual ha entrado en nuestras
prácticas en salud.
Pienso, por ello, concentrarme en los usos habituales
del concepto DSPSEA y su potencial expli-
cativo y transformador. Para ello debo retornar
a algunas décadas atrás, cuando con Edmundo
nos planteamos uno de los dilemas más interesantes
para el -siempre difícil- diálogo entre medicina
social y salud pública (si es que acaso este
diálogo es posible).
Sé que resulta tentador explorar si el constructo
“salud colectiva” generado por la academia y
la práctica política en Brasil, constituye la respuesta
a este “dilema” y si realmente ofrece una
síntesis superadora de esta polaridad, lo que intentaré
discutir al final del artículo.
Los determinantes sociales del proceso
salud-enfermedad-atención, un paradigma
en acción
“El administrador de salud del que hablamos…[es]
un profesional que interpreta que la práctica administrativa
con objetos y sujetos, con conocimientos,
cosas y voluntades. En esa medida, se interpreta
que concibe la administración como un proceso en
el que juegan las características humanas. En otras
palabras, este administrador ya ha aprendido algo
más de las enseñanzas de la administración clásica
“científica” o de las propuestas neoclásicas y burocráticas,
y camina hacia su constitución como antiburócrata”.
Edmundo Granda 1993 3
A riesgo de reiterar, enfatizamos que en la ciudad
de Quito, durante la década de los 90 y
desde la maestría en Salud Pública de la Universidad
Central del Ecuador, Edmundo Granda
había logrado, a través de un cambio curricular
profundo, desestructurar todo el aparato diagnóstico
que la epidemiología y la demografía clásica
suelen proveer, impulsando en los alumnos
una rica reflexión que ascendía la comprensión
de los fenómenos de salud enfermedad estre-
www.alames.org), muy especialmente en lo que 3 Granda E. Algunas reflexiones sobre la concretización y contextualización de la realidad en la
investigación-acción en salud colectiva en Edmundo Granda, La Salud y la vida Volumen 2. Quito,
noviembre 2009.