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224 Los verbos esenciales de la salud pública La salud y la vida 225
y democráticamente participativa. Es una saludable
discusión cuyo desarrollo continuaremos.
En todo caso, debo reconocer que posiblemente
la peor variante de la promoción de la salud sea
la animada por el modelo mercantil implementado
en Colombia mediante la Ley 100 de 1993.
En él las Empresas Promotoras de Salud nada tienen
que ver con la promoción de la salud aquí
discutida y son en cambio y legalmente “Entidades
responsables de la afiliación, y el registro
de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones”
(República de Colombia, 1994). Es decir: esta ley
colombiana convirtió la promoción de la salud
en administración de seguros económicos individuales
contra las enfermedades, cooptando el
nombre y reduciendo la práctica a vulgares tareas
mercantiles. No debe sorprender entonces
que en los programas derivados de tal Ley las
acciones de Promoción se identifiquen con las
de Prevención, bajo la sigla P&P, supeditadas
también a los imperativos mercantiles.
5. Educar. Más allá de sus objetivos convencionales
y utilitarios y de sus contenidos temáticos
particulares, la educación es una práctica libertaria
y un camino hacia la creatividad mediante
la experiencia vital y el diálogo pedagógico.
Tanto el educador, como el educando realizan
el acto educativo mismo en un momento particular
del saber y la tecnología y en un contexto
cultural y económico-político determinado. La
educación no sólo no escapa al ámbito de los
poderes sociales sino que es uno de los mecanismos
más utilizados y eficaces para la transmisión
e interiorización de los valores y de los contenidos
conceptuales dominantes. En el campo
de la salud, y con las respectivas variaciones
histórico-culturales, la educación ha tenido dos
grandes frentes: la transmisión de valores, conocimientos,
prácticas y técnicas para conservar
y mejorar la salud y para prevenir las enfermedades
a nivel de la población general o de grupos
poblacionales específicos, y la formación a nivel
técnico, profesional y especializado del personal
dedicado a la prestación, organización y orientación
de servicios de salud.
En el campo más específico de la salud pública
la educación ha jugado a lo largo de la historia
y en las distintas culturas un papel prioritario,
tanto en los niveles poblacionales general y grupal,
como en la participación en la orientación
y formación del personal dedicado a la salud y
a la propia salud pública. Las acciones de saneamiento
requieren procesos educativos tanto de
los agentes institucionales como de las poblaciones
implicadas. La higiene es en sí misma un
proceso educativo para disciplinar y controlar
los cuerpos, las mentes, los ambientes y el aparato
social al servicio del bienestar individual y
colectivo, dentro del juego de poderes y saberes
establecidos en cada contexto histórico-social.
Es imposible prevenir enfermedades, cualquiera
sea su etiología, curso y pronóstico, sin una
educación adecuada tanto del personal sanitario
como de los pacientes actuales o potenciales y
sus círculos familiares, laborales y vecinales.
Desde la promoción de la salud se considera a
la educación como una de sus estrategias esenciales,
y en la práctica con relativa frecuencia se
reduce la promoción de la salud a acciones educativas.
En la sociedad griega, en la que ser hermoso (valor
estético) y estar sano (valor higiénico) eran
los mayores bienes, la educación se orientaba al
óptimo y equilibrado desarrollo del cuerpo y la
mente de los hombres de los estratos altos, evitando
en todo caso los desequilibrios mediante
un modo de vida sano (Rosen, G. 1993, 12). El
proceso educativo comprendía desde la primera
infancia e incluía ejercicios físicos, retórica, gimnasio,
manejo de armas y cuidadoso ejercicio
de normas higiénicas y dietéticas. En la Roma
antigua al parecer importó más la construcción
de infraestructura que la educación sanitaria,
pero el galenismo influyó decididamente en la
educación para que la población, en especial la
aristocracia, los poderosos y los gladiadores, de
los cuales el propio Galeno era el médico de cabecera,
cumplieran las normas y observaran las
conductas prescritas por la higiene para evitar la
enfermedad y tener mejor salud. La edad media
no se distinguió propiamente por el impulso a la
educación en ninguno campo, y la salud no fue
la excepción.
A finales del siglo XVIII los planteamientos de
Juan Jacobo Rousseau en su “Contrato Social”en
relación con la bondad natural de los hombres,
pero su degradación por la acción de poderes y
gobiernos absolutistas, llevaron a serias implicaciones
en salud y en educación. El pensador
afirmaba que la gente es desgraciada porque no
se ilustra y se enferma por ignorante. La educación,
y él enfatizaba la educación en salud, cumplía
entonces para el pueblo el doble papel de
salvarlo de la desgracia y evitar la enfermedad.
A este proceso educativo de la población y a las
prácticas derivadas lo llamó después Henry Sigerist
higiene desde abajo, en contraposición
a la higiene desde arriba que formuló e impulsó
J.P.Frank (Sigerist, H. 2007. 74).
Pero fue la Medicina Preventiva la que realmente
devino en un proyecto educativo en la doble
dimensión ya anotada: educación de la población
y educación médica. Los salubristas fueron
en buena medida educadores de la población y
prácticamente no existía práctica preventiva
que no fuera también educativa. El referente
continental, y casi mundial, de la salud pública
de principios del siglo pasado –que era en esencia
medicina preventiva o, en los términos ya
citados de Granda, enfermología pública – fue
la Universidad de Johns Hopkins. Su Escuela
de Salud Pública, ideada por Simón Flexner,
William Welch y William Howell con el sólido e
interesado apoyo de la Fundación Rockefeller,
se estructuró con base en dos Departamentos: el
de Higiene Patológica, dedicado a la búsqueda
de agentes patógenos riesgosos, y el de Higiene
Fisiológica, dedicado a la enseñanza de la nutrición,
las reglas del buen vivir, la administración,
la epidemiología y la ingeniería sanitaria
(Granda, E. 2009, 114). En ella enseñaron y se
formaron muchos de los pioneros de la salud
pública y la educación médica no sólo de los Estados
Unidos sino de nuestros países latinoamericanos
y de otras regiones del mundo, y desde
allí se expandió con rapidez por todo el mundo
una concepción y práctica no sólo de la medicina
preventiva, sino de la medicina, asumiendo
como perspectiva central la orientación biomédica
(Eslava, J.C. 2004) y basando la formación,
en consecuencia, en las ciencias y la investigación
biomédica y en la atención hospitalaria
de los pacientes. Este modelo, que R. Brown
denominó Rockefeller Medicine Men (Brown
E.R.1979) y Elizabeth Fee el Modelo Hopkins
(Fee, E. 1987. 215) estaba orientado y cumplió
un importante papel no sólo en lo académico,
sino también en lo económico y político. Sirvió
en sus orígenes como un campo intermedio
entre los intereses del más crudo capitalismo
en expansión y los proyectos revolucionarios
socialistas y anarquistas. Con su consolidación
a nivel mundial, favoreció abiertamente los intereses
del capital y contribuyó a neutralizar los
proyectos de transformación radical de la sociedad.
En el campo particular de la epidemiología,
Jaime Breilh analiza lucida y agudamente cómo
la intervención de la Fundación Rockefeller en
la epidemia de fiebre amarilla de principios del
siglo pasado en México tenía poco de filantrópica
y mucho de llevar el proyecto hegemónico a la
epidemiología (Breilh, J. 2004). Otras escuelas
de medicina de los Estados Unidos propusieron
otros modelos – la de Harvard, basando la formación
de salud pública en la ingeniería sanitaria
y orientándola hacia la higiene industrial
y la reducción de la mortalidad infantil, y la de
Columbia que resaltaba la dimensión social de la
salud pública y enfatizaba por tanto la economía
política (Granda, E. 1993. Eslava, J.C. 2004) –
pero no tuvieron ni el respaldo, ni la suficiente
sincronización con los intereses dominantes y
por eso, aunque se mantuvieron, no lograron
la hegemonía que por un tiempo conquistó Hopkins.
Para el modelo de Hopkins la medicina debía integrar
la medicina preventiva y, en consecuencia,
los médicos debían adquirir en su formación
conocimientos y una actitud preventiva. En un
comienzo se pensó en fusionar las escuelas de