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220 Los verbos esenciales de la salud pública La salud y la vida 221
bondades del novedoso procedimiento, y algunos
pagaron con sus vidas parte del costo de la
prevención. Pero no sólo entonces y en el campo
de las vacunas se vivió la tensión bienestar
individual-bienestar colectivo. La obligatoriedad
del reporte de los casos de enfermedades
infecciosas y transmisibles mantiene vigente
hasta hoy este dilema ético. Pero sin duda los
logros de la prevención han pagado con creces
sus costos. Solo en esperanza de vida los avances
han sido impresionantes y pueden atribuirse en
buena parte a la prevención convertida en política
y en acciones estatales. Según el informe
de Chadwick, la esperanza de vida en la Inglaterra
de mitad del siglo XIX era entre 35 y 40 años
para los aristócratas, entre 22 y 25 para los artesanos
y comerciantes y entre 16 y 20 para los
obreros industriales, evidenciando una sociedad
esencialmente inequitativa. En el mismo país al
empezar la primera guerra mundial la esperanza
de vida promedio superaba ya los cincuenta
años (Lain E. P.1978. 536).
Todo el higienismo del período anterior era de
cierta manera un proyecto de prevención de las
enfermedades. Y si bien las enfermedades se
previenen para preservar la salud y prolongar la
vida, es claro que el foco del preventivismo es la
enfermedad. Ella se convirtió en el epicentro del
saber y del hacer médico. Con Leavel y Clark el
modelo preventivista llegó a tener tintes totalitarios
a mitad del siglo XX, como había pasado
con la higiene medio siglo antes. Ellos resumieron
prácticamente todo el qué hacer médicosanitario
en los tres niveles de prevención: la
prevención primaria, la secundaria y la terciaria.
La prevención primaria se refiere a la protección
de las poblaciones vulnerables y comprende el
mejoramiento de las condiciones económicosociales
y buena parte de lo que posteriormente
se delimitó como promoción de la salud. La
prevención secundaria se refiere al diagnóstico
precoz y al tratamiento oportuno de la enfermedad,
tarea específica de la clínica. Y la prevención
terciaria comprende la reducción de las
secuelas de la enfermedad, la recuperación de
las habilidades perdidas o deterioradas y la rein-
tegración al entorno laboral, afectivo y social de
quienes han padecido la enfermedad. A ese conjunto
de saber y hacer clínico-preventivo que se
proyectó e impuso desde los Estados Unidos fue
al que Edmundo Granda denominó enfermología
pública, sobre la que se volverá más adelante
(Granda, E. 2009, 112)
Siguiendo los lineamientos de Michel Foucault,
Sergio Arouca analizó con rigor en su tesis doctoral
de 1975 (Arouca, S. 2008) el proceso y las
determinaciones de la conversión de la prevención
en una formación discursiva: la Medicina
Preventiva, y las tensiones de esta formación
discursiva que la llevaron a su propia encrucijada,
que Arouca denomina el dilema preventivista
y que realmente no es uno sino varios
dilemas. Reconociendo la complejidad del tema
propuesto por Arouca, dada la importancia de
sus aportes, se presenta a continuación sólo una
síntesis. Lo que Arouca analiza, en primer lugar,
es la erección del saber preventivo, ampliado y
fortalecido con el triunfo de la revolución microbiológica,
legitimado por sus éxitos visibles en
indicadores tales como la reducción de las enfermedades
y el aumento de la esperanza de vida,
y armónico con el ejercicio liberal de la medicina
liberal y clínica, en un saber, una estructura educativa
y de prestación de servicios y – por tanto
– en el poder dominante en salud en la sociedad.
Lo relacionado al saber y a la estructura educativa
en salud, con la masiva creación de Departamentos
de Medicina Preventiva tanto en los
países centrales como en los periféricos, se retomará
al conjugar el verbo educar, al igual que lo
relativo a la estructura de los servicios de salud
y seguridad social se esbozará al tratar el verbo
organizar. Entre tanto interesa comprender
cómo en la transición de la hegemonía británica
a la de los Estados Unidos, entre los comienzos
de la primera guerra mundial y la denominada
gran depresión de finales de la década del 30, y
justo al ritmo de los grandes intereses políticoeconómicos
de la sociedad norteamericana, se
construye un amplio campo de saber y de intervenir
en salud, denominado Medicina Preventiva.
Este surgimiento, según el propio Arouca,
tiene precisamente su origen en Inglaterra y en
los Estados Unidos. Ya en 1920 el bacteriólogo
norteamericano Charles Edward Winslow formuló
una definición de salud pública en la que
daba prioridad al tema de la prevención de las
enfermedades e incluía en ella varios de los que
aquí venimos desarrollando como los verbos
esenciales de la salud pública (OPS, 1992, 187).
En Gran Bretaña se concreta en 1922 el rediseño
de la formación médica, integrando los contenidos
de la Medicina Preventiva. Y en los Estados
Unidos la práctica liberal de la medicina, ampliamente
dominante, trata de integrar los nuevos
avances de la medicina preventiva, pero impidiendo
una intervención mayor del Estado en
el que consideran su campo de acción. Un aparte
de la declaración final del encuentro de la Asociación
Médica Americana en Boston en 1920
ilustra bien el escenario y los temas en tensión:
“Resulta necesario que la profesión médica desarrolle
un método por el cual los grandes avances de la
medicina moderna en cuanto a diagnósticos, tratamiento
y prevención de enfermedades sean puestos
al alcance de todos. Se cree que esta función debe
ser realizada por los profesionales de la medicina
y no por algún tipo de Medicina Estatal” (Arouca,
S. 2008, 114). Pocos años más tarde la Asociación
Americana de Salud Pública, enfatizando
las responsabilidades familiares e individuales
en salud, pero sin atacar la intervención estatal,
reconoció así el auge de la medicina preventiva:
“Que la medicina preventiva debía ser considerada
el corpus de conocimiento y aquellas prácticas que
contribuyen al mantenimiento de la salud y la prevención
de enfermedades del individuo o la comunidad,
y que la salud pública debía ser considerada
como salud de la comunidad, a través de medidas
preventivas o correctivas, o ambas” (Arouca, S.
2008, 112).
El discurso preventivista es entonces un discurso
crítico de la educación y la práctica médicas
anteriores, que propone un saber y una actitud
transformadoras, respaldadas por los nuevos insumos
tecnológicos médicos y educativos. Pero
lleva en sí mismo los gérmenes de sus dilemas:
privado/estatal, individual/colectivo, saber/poder,
prevenir/curar, mantener/transformar.
La Medicina Preventiva llegó a considerar la
utopía de una sociedad sin enfermedades. Pero
tenía claro que sólo era posible conjugando el
saber científico y los recursos tecnológicos con
trasformaciones de fondo en la estructura del
poder y en el orden de prioridades socialmente
dominantes. Tales transformaciones, bastante
próximas a los postulados de la higiene social de
comienzos del siglo XX, trascendían y trascienden
el saber y el poder médicos, sobre los cuales
pretendió imponerse el modelo preventivista.
Al darse ellas en un nivel y a un ritmo muy limitados,
la medicina preventiva ha tenido que
reconocer sus propias insuficiencias, renunciar
a su sueño hegemónico y aceptar un papel de reparto
en la película de la salud. El preventivismo
fue derrotado, pero la prevención seguirá siendo
actitud básica e integrante fundamental de cualquier
proyecto sanitario y de salud pública.
4. Promover. Es el más joven de los verbos
esenciales de la salud pública. No hacía parte
de la higiene y sólo empieza a desarrollarse conceptualmente
en el campo sanitario desde mediados
del siglo XIX. Lo encuentro por primera
vez referido a la salud en un artículo de Rudolf
Virchow de 1848, citado por George Rosen. Al
discutir el papel del Estado democrático en la
garantía de las que considera las dos principales
condiciones de bienestar colectivo – la salud y
la educación – afirma que “...es misión del Estado
entregar los medios, con base en las más
amplias posibilidades, para mantener y promover
la salud y la educación a través de actividades
públicas…”(Rosen, G. 1985, 81) Setenta años
después Winslow, ya citado, al definir la salud
pública la consideró como la ciencia y el arte no
sólo de prevenir las enfermedades, sino también
de “… fomentar la salud y la eficiencia física…”.
Pero en pleno auge liberal y mercantil, no hubo
espacio para esta dimensión que ofrecía poca
rentabilidad inmediata. No obstante, en 1945 la