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158 Encrucijadas y complicidades epistemológicas para pensar la salud La salud y la vida 159
chamente vinculados a la comprensión de la sociedad
como un todo.
En esa época (y aun hasta la fecha) los posgrados
en Salud Pública no conseguían, en su matriz curricular,
salir de una cierta copia del molde de la
planificación tradicional (o quizás de la propia
clínica), con la lógica diagnóstico/tratamiento,
en la cual, a grandes rasgos, el diagnóstico es
sinónimo de epidemiología y el tratamiento es
sinónimo de gestión.
En el nuevo currículo de la Universidad Central
del Ecuador se había llevado a la práctica una
operación que permitía repensar con códigos de
la medicina social el diagnóstico, lo que, como
un efecto indirecto había agrandado la desproporción
que separa habitualmente los diagnósticos
y las herramientas de intervención.
De esta forma la epidemiología crítica quedaba
“contestada “ y “contrastada” con técnicas y
herramientas de gestión que, en términos generales
y a pesar de distintas adecuaciones y
maquillajes, encuentran su inspiración en el estudio
del management de las empresas privadas,
básicamente norteamericanas.
Frente a esta posibilidad, surge el diálogo, que
se prolongó por muchos años, en donde la llave
de articulación que consideramos más oportuna
fue la de conectar epidemiología social con planificación
estratégica, aprovechando la dinámica
producción de la época, expresada en los ya
mencionados autores Testa, Barrenechea, Trujillo
o Matus.
La necesidad de encontrar una bisagra, un dispositivo
de ensamblaje, entre la primera parte
diagnóstica, analítica, y la segunda, más estratégica
y operacional, nos remitió a una matriz,
simple y compleja a la vez, que había visto la luz
en un artículo del boletín de Epidemiología de
la OPS y que constituía el producto de una fructífera
interacción entre los aportes de la epidemiología
crítica de Pedro Luis Castellanos y los
de un planificador como Carlos Matus.
Debemos a ese fértil diálogo una matriz de explicación
de problemas que permite conectar
el cotidiano de los problemas de salud con las
explicaciones de la realidad que se manifiestan
en “otros planos y espacios,” y que ahora me
permito recordar aquí, no solo con sentido de
homenaje, sino sobre todo por sus aplicaciones
actuales y sus potencialidades futuras.
Pero ¿por qué reducir el complejo debate de los
determinantes a una matriz?
Básicamente porque es a través de este instrumento
que lográbamos generar las interacciones
que parecían necesarias para articular conocimiento
y acción de formas que trataré de ir expresando
a lo largo del documento.
La matriz pensada originalmente para identificar
diferentes planos y espacios de explicación
de la “producción” de realidad se organizó en
forma de intersecciones:
Plano de
los flujos
Plano de
las acumulaciones
Plano de
las reglas
Espacio de las
determinaciones
generales
Espacio particular Espacio singular
La intersección del plano de las reglas con el
espacio de las determinaciones generales configura
el plano-espacio donde residen las sobredeterminaciones,
que están básicamente conectadas
con el modo de producción, y de allí se
van desprendiendo otros planos y espacios con
explicaciones mediadoras, de jerarquía habitualmente
menor, hasta llegar a las explicaciones
más fenoménicas o inmediatas.
El problema que se quiere enfrentar, con frecuencia
se encuentra en un espacio singular y se
manifiesta a través del movimiento en el plano
de los flujos de producción, que resultan habitualmente
más fenoménicos y visibles. Decimos
“habitualmente”, porque algunas condiciones
excepcionales, como las que generan las crisis,
pueden hacer fenoménicas o visibles las estructuras
y aun las genoestructuras.
Esta idea que asocia visible con flujos y movimientos
que configura un elemento central de la
construcción de problemas, a su vez conecta con
la paradoja de la propia lógica de los problemas
que intersecta fuertemente subjetividad con objetividad
o base material.
Si el problema se constituye como una brecha
entre una realidad observada y una realidad deseada
o valorada, entonces el objeto (que podría
ser objetivo, real, ya sea material o simbólico) es
subjetivado como “objeto problematizado”.
El carácter de lo visible lo volvemos a encontrar
en el mismo origen de la palabra “objeto”, en su
etimología: 0b-iectum -siendo el sufijo iectum
per se una raíz que se constituye en toda una
encrucijada para la planificación y que remite
a movimiento. Lo que tiene movimiento, trayectoria
(tra-iectum,) por su propia movilidad
llama la atención del observador. Pero además,
el ob del observador remite a la necesidad de un
sujeto (a su vez sub- iectum) que mira, y con su
mirada lo construye como objeto “ob-iectum”.
Una forma A de aplicación habitual de la matriz
de planos y espacios ha permitido y ha generado
innumerables exploraciones que, por acercamientos
progresivos, han permitido incrementar
la comprensión de las estrechas relaciones entre
las diferentes esferas de la vida, y no hablamos
en la práctica de la relación de la salud con “lo
social”, ya que consideramos a la salud absolutamente
inserta, atravesada y formando parte de la
misma esencia de lo que llamamos social. 4
En una primera deconstrucción del uso o utilización
de la matriz que nos ocupa, intentamos
abrir el juego que Jesús Ibáñez denominó
“transductivo”. Es decir, la matriz podía usarse
al mismo tiempo “remontando (río arriba)” en
forma inductiva desde lo más fenoménico y singular,
o irse “desprendiendo (río abajo)” en forma
deductiva de lo general a lo particular, de lo
genoestructural a lo funcional.
Se encuentra priorizado el recorrido deductivo
que conecta los problemas con el modo de producción,
que refuerza la perspectiva de la medicina
social es el camino deductivo, pero también
es cierto que, con frecuencia, la “distancia” a los
problemas reales y cotidianos de salud resulta
mucho más mediada, es decir, cuenta con una
cadena más larga de determinaciones que las
que la matriz permite o contiene, y en ocasiones,
con una formación social débil, el ejercicio
encuentra en los plano-espacios de las sobredeterminaciones
explicaciones retóricas, o que remiten
rápidamente a una suerte de monocausalidad
determinística.
Por otra parte, la aplicación práctica de la matriz
con sentido inductivo permite con frecuencia
verificar el grado de endogamia o “nacionalismo”
del pensamiento en salud, ya que resulta
imposible, o a veces simplemente caricatural, la
forma en que se intenta conectar los fenómenos
de salud con otras esferas de la vida.
4 Seguimos en ese sentido las reflexiones recientes de Bruno Latour en su libro La Teoría del Actor-
Red; Reensamblando lo Social, de Editorial Manantial, 2008.