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154 Encrucijadas y complicidades epistemológicas para pensar la salud La salud y la vida 155
La salud pública había surgido como campo académico
en la segunda década del siglo veinte con
la explícita incidencia y el “apoyo” orientado de
la Fundación Rockefeller. Esta fundación, invirtiendo
una parte del excedente del gran negocio
de la estandarización de los subproductos del
petróleo (Standard Oil, literalmente estandarizando
los componentes del petróleo), decide
ampliar la influencia que ya había ganado en la
educación médica hacia la creación de una Escuela
de Salud Pública, la que, luego de un orientado
concurso, recae en la Universidad Johns
Hopkins, en Baltimore, EE.UU.
Los motivos profundos de esta decisión han sido
develados por Elizabeth Fee en su documentado
estudio sobre la historia de Johns Hopkins y la
Fundación Rockefeller. Tratando de aparentar
cierta objetividad, la fundación organiza un concurso
entre Universidades, pero la decisión ya estaba
tomada, considerando que Abram Flexner
–el mismo “reformador-disciplinador de la educación
médica”- era parte del jurado. Los otros
concursantes, como la Universidad de Columbia
en Nueva York o la Universidad de Harvard en
Boston, ya habían perdido antes de comenzar,
por no ofrecer suficientes garantías de colocar
la salud pública bajo control médico, como sí, en
cambio, parecía garantizarlo Hopkins.
Flexner o la Rockefeller (el hermano de Flexner
formaba parte del board o cuerpo directivo de la
Fundación) operaron entonces una doble y secuencial
operación tendiente a aislar a la medicina
primero, y a la salud pública, adicionalmente
a la enfermería, de cualquier exposición a las
ciencias sociales, a cualquier inquietud o perspectiva
social, una tendencia que era muy fuerte
en la segunda mitad del siglo XIX y que el positivismo
estrechamente asociado a las necesidades
del capital consiguió neutralizar.
Resulta interesante pensar que la fundación
creada a partir de los excedentes de una empresa
que se enriqueció con la estandarización de
los subproductos del petróleo más “confiables”
y el aislamiento de los subcomponentes ígneos
y explosivos, aplicó un dispositivo analógico con
las profesiones de salud: medicina, enfermería,
salud pública, aislando sus componentes comercializables
y separándolos prolijamente de
cualquier contaminación con componentes de
connotación ambiental o social.
Desde fines de los 60’s y durante los 70s, en
el marco de los estudios sobre ciencias sociales,
medicina y educación médica, resulta claro
que, al menos en las facultades de medicina, la
salud pública reimpulsada por el desarrollismo
no era un aliado para el fortalecimiento de esta
relación; que la salud pública había devenido
tan positivista y en consecuencia refractaria a
las ciencias sociales como la medicina, y que el
surgimiento de la medicina social era necesario
tanto para recuperar tradiciones (por ejemplo
tras la figura de Rudolph Virchow), como para
contraponer enfoques modelos y mapas conceptuales.
Edmundo era un profundo conocedor de ese debate
y contaba con elementos privilegiados para
comprenderlo, ya que había sido alumno de la
maestría de medicina social de la Universidad
Estatal de Río de Janeiro entre 1973 y 1975. Allí
no solo había interactuado con los autores y las
perspectivas más progresistas de la época, sino
que también se involucraría en la exposición a
los autores que ayudaron a los partidos de izquierda
más ortodoxos de Italia y de Brasil a separarse
de la ortodoxia, incorporando miradas e
incluso docentes de la talla de Michel Foucault,
entre otros.
Pero además, ya siendo un discípulo y colaborador
directo de Juan César García, realiza en
1977 un diploma de Planificación en salud, justamente
en la John Hopkins University.
En consecuencia, cuando en el año 1990 llegó
a la Dirección de la Escuela en la Universidad
Central del Ecuador, empezó un debate dentro
de él que se extendió a sus docentes y alumnos,
muchos de ellos muy calificados, y al que tuve el
privilegio de ser invitado a participar.
Edmundo sabía muy bien que el debate epidemiología
tradicional vs epidemiología social había
que darlo, y lo dio con fuerza. Pero al llegar
al momento de los instrumentos de intervención,
la maestría ofrecía lo mismo. Solo estaban
disponibles en el país y/o en el plantel docente
profesores de administración, en el mejor de los
casos de administración pública, pero con frecuencia
de administración privada.
¿De qué manera podía conciliarse un análisis
de la situación de salud que llevara hasta las
complejas determinaciones sociales del proceso
salud-enfermedad-atención a escala individual
y colectiva, si luego se iban a desplegar herramientas
de intervención acotadas y resignadas,
que dan por aceptadas, que asumen como un
simple supuesto todas esas determinaciones?
Aunque la analogía pueda parecer simplista,
la situación remedaba esa época (la actual por
ejemplo) en que la tecnología ofrece refinamientos
diagnósticos sofisticados para enfermedades
que tienen el mismo pronóstico y tratamiento
que antes.
Tampoco parecía posible trabajar sobre el único
supuesto de una lucha política por fuera del
Estado cuando la mayoría de los alumnos provenían
de la administración pública, de los servicios
de salud o de la seguridad social, y buscaban
fundamentalmente herramientas para trabajar
adecuadamente dentro de ella.
Fue allí que surgió el espacio para compartir los
relativamente recientes debates y aportes de la
planificación estratégica o situacional, tal como
había sido instalada por autores tan diversos
como Carlos Matus, Mario Testa, Juan José Barrenechea
y Emiro Trujillo.
Pero el conector principal iba a ser un diálogo
que se estableció en Venezuela años antes entre
un planificador y un compañero de ALAMES
epidemiólogo, referente de la medicina social.
En otras palabras, pusimos en escena la matriz
que poco tiempo antes habían desarrollado Pedro
Luis Castellanos y Carlos Matus, que había
quedado plasmada en algunos textos de escasa
circulación, y que ya estaba en los primeros borradores
del libro de planificación estratégica de
recursos humanos en salud que Edmundo ayudó
a concretar, y que al poco tiempo iba a salir
como texto del Programa PALTEX; exactamente
en 1993, por esas cosas de la vida, el mismo año
que el Banco Mundial sacó su controversial libro
“Invertir en Salud”.
La matriz y las formas de uso transductivas
(deductivo-inductivas) que aplicamos entonces
nos permitió imaginar que habíamos encontrado
una piedra angular no solo del al parecer imposible
diálogo Medicina Social-Salud Pública,
sino además de las habitualmente contrapuestas
miradas técnicas vs. políticas, institucional
vs. social e incluso la más elusiva relación “pensamiento
y acción” que, sin embargo continúa
constituyendo la base conceptual de la planificación.
Determinantes sociales del proceso
salud-enfermedad-atención; una
deconstrucción desde las demandas de
la práctica
Asociado con los festejos del bicentenario en un
texto reciente, 2 Lucio Picabea hace referencia a
la presencia en la Buenos Aires de 1806 de un
tal Carlos Guezzi, al que describe como “médico
esclavista”. Guezzi, nacido en 1769, se había
graduado de Médico en la Universidad de Turín,
había desarrollado su práctica profesional
2 Picabea, L. (2009). 1807 ¿Por qué Buenos Aires no es Buenos Aires City? Platt Grupo Editor, Buenos
Aires.