Le cancer, un fardeau mondial - IARC

du génome du VHB sont souvent intégrées à
l’ADN tumoral et exprimées.
L’activation mutationnelle d’oncogènes
connus est rare [10]. Des mutations
ponctuelles de KRAS et une co-amplification
du gène de la cycline D1 ne sont détectées
que dans une minorité de cas de carcinome
hépatocellulaire. On observe des mutations
du gène de la β-caténine dans un tiers des
tumeurs examinées environ. Ainsi, la
séquence d'événements génétiques
(Tableau 5.7) qui mène au carcinome
hépatocellulaire est peu connue et peut
varier d’une tumeur à l’autre.
Le cholangiocarcinome intrahépatique
(Fig. 5.43) présente des cellules ressemblant
aux cellules des voies biliaires, site
parasité par les douves du foie [9]. La plupart
des cholangiocarcinomes intrahépatiques
sont des adénocarcinomes présentant
des structures tubulaires et/ou papillaires
avec un stroma fibreux variable. Des
mutations des gènes KRAS et p53 sont les
anomalies génétiques les plus courantes
identifiées.
Rizal (Philippines)
Osaka (Japon)
Espagne
Khon Kaen (Thaïlande)
Etats-Unis (Blancs)
Shanghai (Chine)
Italie
Angleterre
Etats-Unis (Noirs)
Qidong (Chine)
Danemark
Chiang Maï (Thaïlande)
% de survie pour les deux sexes
Fig. 5.44 Survie relative à cinq ans après diagnostic
du cancer du foie.
Traitement
Le traitement des tumeurs primitives
malignes du foie dépend de l’étendue de
l’atteinte et de la fonction hépatique sousjacente
[11]. Le système de détermination
du stade d’évolution le plus couramment
utilisé est celui dans lequel on évalue le
patient en se fondant sur les critères
indésirables que sont les ascites, la concentration
d’albumine sérique et de bilirubine
et la taille de la tumeur. Le système
TNM (encadré : Classification TNM des
tumeurs malignes, p. 126) est moins utile
car il ne tient pas compte de l’atteinte
hépatique sous-jacente. Le cancer du foie a
une évolution rapide et progressive : seuls
10 % des patients environ survivent au
moins cinq ans aux Etats-Unis. Ce pourcentage
est nettement plus faible dans les
pays en développement (Fig. 5.44).
En l’absence d’atteinte extrahépatique,
une résection avec marges pathologiques
négatives constitue le traitement de base
des néoplasies hépatiques malignes. Chez
les patients pour lesquels on s’attend à un
reliquat hépatique de petite taille, on
utilise l’embolisation de la veine porte
pour augmenter la taille du reliquat hépatique
futur [11]. Le fait que la plupart des
carcinomes hépatocellulaires touchent un
foie cirrhotique exclut pour de nombreux
patients la possibilité d’une résection chirurgicale,
en raison du risque d’insuffisance
hépatique. D’autres techniques, utilisées
seules ou comme adjuvants à la résection,
incluent l’ablation par radiofréquence et la
cryoablation. La transplantation de foie a
été utilisée pour des patients non candidats
à une résection, bien que l'utilisation de
cette procédure ait décliné en raison de
nombreux facteurs, notamment la fréquence
des décès par récidive de la tumeur, en particulier
dans le foie transplanté, et le manque
d’organes disponibles.
Le carcinome hépatocellulaire est largement
résistant à la radiothérapie [10]. Les
traitements non chirurgicaux incluent la
perfusion dans l’artère hépatique de
médicaments ou d’agents thrombotiques
(port ou pompe), la chimio-embolisation et
l’injection percutanée d’alcool ou d’acide
acétique, bien que les effets secondaires
soient nombreux et que les avantages
pour le patient non candidat à une résection
soient douteux [4, 11]. Le lipiodol
marqué à l’iode 131 (huile d’œillette
iodée) en injection hépatique intraartérielle
est prometteur pour l’avenir [4,
12]. Des résultats obtenus récemment
Carcinome hépatocellulaire
Familial
CDKN 2A, APC et BRCA2
Sporadique
Intégration du génome du VHB
p53
CDKN2A
M6P/IGF2R
Membres de la famille du gène SMAD
Cycline D et cycline A
Fonction MET altérée ?
Cholangiocarcinome intra-hépatique
KRAS
p53
c-erbB2
Oncogène MET
E-cadhérine, α-cadhérine, β-cadhérine
BCL2
Télomérase
Tableau 5.7 Gènes impliqués dans le développement
du cancer du foie.
semblent indiquer qu’un traitement
chimiothérapique associant le cisplatine,
la doxorubicine, l’interféron et le 5-fluorouracile
pourrait provoquer une réponse,
bien qu'aucun agent, seul ou en association,
n’ait jusqu’à présent amélioré la
survie. Le traitement hormonal est également
décevant, bien que les résultats
obtenus avec l’octréotide soient plus
prometteurs que ceux obtenus avec le
tamoxifène. Le cancer hépatocellulaire
métastatique s’étend couramment au
poumon et aux os. La réponse à la chimiothérapie
et à la thérapie loco-régionale est
mauvaise [12]. Le foie est aussi un site
fréquent de métastase de cancers
touchant d'autres sites, le plus courant
étant le cancer colorectal.
Compte tenu du mauvais pronostic et en
l’absence de traitements efficaces du cancer
hépatocellulaire, le développement des
programmes de prévention revêt une
importance critique (Vaccination contre
l’hépatite B, p. 146).
208 Les cancers humains selon la localisation organique