Le cancer, un fardeau mondial - IARC

Fig. 5.131 Mélanome primitif avec bords
irréguliers et plusieurs couleurs, incluant la pigmentation
classique, bleue et noire.
nostic désormais aisément accessibles au
clinicien s’intéressant à la dermatologie
(Fig. 5.133).
Pathologie et génétique
Les mélanocytes sont principalement
présents dans la peau (où surviennent plus
de 95 % des cas de mélanome) mais on en
trouve aussi dans les membranes
muqueuses de la bouche, du nez, de l’anus
et du vagin et, dans une moindre mesure,
de l’intestin ; les mélanocytes sont également
présents dans la conjonctive, la
rétine et les méninges. Le système de classification
morphologique du mélanome
définit quatre types : mélanome superficiel
extensif, mélanome nodulaire d’emblée,
mélanome acro-lentigineux et mélanome
malin sur mélanose de Dubreuilh.
Cependant, cette classification a été remplacée
par un système qui s’appuie sur les
paramètres histopathologiques de la lésion
Fig. 5.132 Mélanome avec nodule surélevé.
excisée. Le mélanome est désormais classifié
essentiellement en fonction du
diamètre vertical de la lésion entre la
couche de cellules granuleuses de l’épiderme
et la cellule de mélanome la plus
profonde détectable (épaisseur de la
tumeur). Depuis ces dernières années, l’ulcération
s’est avérée un critère supplémentaire
important de pronostic et figure
désormais dans le système de classification
AJCC/UICC (Tableau 5.14).
Bien qu’il soit évident que la constitution
génétique de la population ayant tendance
au mélanome soit très importante, peu de
mélanomes peuvent être attribués à des
défauts génétiques spécifiques dans ces
populations. Alors que 10% des patients
atteints de mélanome ont un parent au
premier degré touché, moins de 3 % des
mélanomes en Australie (où l’incidence de
mélanome est élevée) peuvent être
attribués à un défaut génétique héréditaire
[3]. Le mélanome familial est encore plus
rare dans les pays où l’incidence est faible.
On a établi un lien entre les mutations de
perte de fonction du récepteur humain de
la mélanocortine-1 (MC 1-R) et les
cheveux roux, la peau claire et une moindre
capacité à bronzer [5], toutes caractéristiques
physiques qui affectent la susceptibilité
au cancer de la peau. Environ
20 % des familles ayant une tendance au
mélanome possèdent des mutations germinales
du gène CDKN2A, qui code
p16 INK4A [6]. Des mutations du gène
codant pour CDK4 ont été identifiées,
mais elles sont extrêmement rares [7].
Les gènes identifiés comme jouant un rôle
dans le cadre du mélanome sporadique
incluent CDKN2A et PTEN, et les régions
chromosomiques 1p, 6q, 7p et 11q pourraient
aussi être impliquées [6]. Environ
20 % des mélanomes témoignent de mutations
du gène p53. Les mélanomes nodulaires
présentent une amplification de
l’oncogène MYC. L’inactivation de
p16 INK4A est associée à un moins bon
pronostic. Des altérations de la kinase
dépendante de la cycline PITSLRE ont été
identifiées dans des mélanomes avancés
[8]. La découverte récente d'un rôle du
gène BRAF dans le mélanome illustre l'impact
bénéfique d'une collaboration internationale
à grande échelle [9].
Traitement
Le traitement du mélanome primitif est
Classification
Marges d’excision chirurgicale
Tis Mélanome in situ/pas d’invasion 5 mm
du derme
T1 ≤ 1 mm (épaisseur) 10 mm
T2 1,1 mm – 2,0 mm 10 mm
T3 2,1 mm – 4,0 mm Au moins 10 mm, au plus 20 mm
T4 > 4 mm Au moins 20 mm, au plus 30 mm
Chaque niveau est classé:
A – en présence d’ulcération
B – en l’absence d’ulcération
Il n’y a pas de preuve qu’une marge de plus
de 1 cm améliore la survie, mais elle peut
faire baisser la récidive locale.
Tableau 5.14 Classification des mélanomes (American Joint Committee on Cancer/Union internationale
contre le Cancer) et marges d’excision recommandées correspondantes.
Fig. 5.133 Microscopie de surface d’un
mélanome, présentant des pseudopodes, un voile
bleu gris et plusieurs couleurs.
Le mélanome 261