Le cancer, un fardeau mondial - IARC

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DETECTION MOLECULAIRE D’UNE ATTEINTE RESIDUELLE MINIMALE L’identification exacte d'un nombre sousmicroscopique de cellules cancéreuses résiduelles revêt une implication clinique importante pour de nombreuses maladies malignes. L'efficacité du traitement est souvent vérifiée par la disparition des cellules tumorales dans le sang ou la moelle et, alors que l’examen microscopique de la moelle est extrêmement précieux, c’est un outil relativement insensible pour la détection de cette ‘atteinte résiduelle minimale’. Des efforts importants ont donc été menés pour développer des tests moléculaires sensibles et spécifiques de l’atteinte résiduelle minimale, la principale stratégie moléculaire consistant à utiliser de la réaction en chaîne catalysée par la polymérase (PCR pour Polymerase chain reaction). Depuis sa mise au point en 1985, cette technique a été largement utilisée pour amplifier (c’est-àdire copiés à répétition) des séquences d’ADN cible jusqu’à un million de fois avec une grande spécificité grâce à l’utilisation de sondes oligonucléotidiques uniques correspondant à la séquence concernée (Saiki RK et coll., Science, 230: 1350-54, 1985). De nombreuses études ont rapporté l'utilisation de techniques fondées sur la PCR pour la détection d'une atteinte résiduelle minimale dans plusieurs cancers, notamment la leucémie, le lymphome, le cancer du sein, le cancer de la prostate et le mélanome. Les limites de détection en routine sont de l’ordre d’une cellule cancéreuse sur 10 000 à 1 million de cellules normales soit un niveau de sensibilité 3 à 5 fois plus élevé que celui obtenu avec les techniques classiques. La PCR peut donc servir d’outil ultrasensible pour identifier avec exactitude de petits nombres de cellules cancéreuses dans des échantillons de patients. L’utilité clinique potentielle de la détection d’une atteinte résiduelle minimale pour des cancers hématopoïétiques, comme pour des tumeurs solides, a été démontrée dans plusieurs études. Par exemple, il est maintenant bien établi que le niveau d'atteinte résiduelle minimale mesuré au cours des quelques premiers mois de traitement chez l’enfant, après un traitement pour une leucémie aiguë lymphoblastique, est un fort indicateur pronostique (Cave H et coll., New Engl J Med, 339: 591-8, 1998 ; van Dongen JJM et coll., Lancet, 352:1731-8, 1998). Ces études ont utilisé des remaniements spécifiques de clones de gènes du récepteur de l’antigène comme cibles d’amplification par PCR de l’ADN génomique. D’autres études, en particulier celles portant sur des tumeurs solides, se sont appuyées sur l’amplification par RT-PCR (transcriptase inverse) d’ARN messager spécifique du cancer comme indicateur de la présence d’une atteinte résiduelle. Alors que ces techniques de RT-PCR fournissent une information clinique précieuse, en particulier pour l’établissement du degré de l’atteinte, il existe aujourd'hui une variabilité énorme inter-laboratoire. Des méthodes aussi sensibles que celles-ci peuvent être gênées par une fausse positivité de la moelle osseuse normale et d'échantillons de sang périphérique, en particulier parce qu'il est possible, par RT-PCR, de détecter l'expression de gènes spécifiques de tissu dans tout type de cellule. On a nommé ce processus transcription ‘illégitime’ (Chelly J et coll., Proc Natl Acad Sci USA, 86:2617-21, 1989) et, pour éviter ce phénomène, il peut être nécessaire d’utiliser des marqueurs multiples pour détecter une atteinte résiduelle. La détection moléculaire d’une atteinte résiduelle minimale offre sans aucun doute un potentiel important pour faciliter le traitement des cancers. Cependant, il est également urgent de mettre au point des stratégies de traitement pouvant être utilisées en association avec ce nouvel outil. On ne sait pas à l'heure actuelle si les patients chez lesquels on détecte une atteinte résiduelle minimale pourront tirer partie d’une chimiothérapie adjuvante : plusieurs essais cliniques ont été lancés pour répondre à cette question. L’utilisation de méthodes uniformes et standardisées de détection d’une atteinte résiduelle minimale fournissant des résultats précis et reproductibles sera décisive pour leur succès. L’utilisation de marqueurs moléculaires multiples d’une atteinte résiduelle minimale et la mise au point de tests PCR "en temps réel" (par exemple Kwan E et coll., Brit J Haem, 109: 430-34, 2000) pourront être particulièrement utiles à cet égard. Fig. 5.117 Coupe d'une biopsie chez un patient atteint de leucémie myéloïde chronique, phase de blaste myéloïde. On voit des feuillets de mégacaryocytes anormaux, avec des micromégacaryocytes. Les blastes sont infiltrés entre les mégacaryocytes normaux. tien et d'intensification post-rémission, afin d'éradiquer les blastes leucémiques résiduels, en vue d'une guérison. Les soins de soutien intensifs revêtent une importance majeure au cours du traitement. Le traitement prophylactique par des injections intrathécales de méthotrexate, avec ou sans irradiation crânio-spinale, est obligatoire lors du traitement de la leucémie aiguë lymphoblastique pour empêcher une atteinte possible du système nerveux central ou une récidive touchant le SNC. L'utilisation de la radiothérapie est limitée en raison des effets secondaires possibles à long terme, en particulier à cause des effets sur la croissance de l’enfant jeune et du risque d’affections malignes secondaires. La forme adulte de leucémie aiguë lymphoblastique est aussi sensible au traitement et elle peut être guérie (moins facilement que chez l’enfant), par un traitement d’association intensif [13]. L’objectif initial du traitement de la leucémie aiguë chez l’adulte est la stabilisation du patient par des mesures de maintien des fonctions vitales pour pallier l’insuffisance médullaire qui entraîne l’anémie, la neutropénie et la thrombocytopénie. La plupart des patients atteints de leucémie qui décèdent au cours des trois premières semaines suivant le diagnostic décèdent d’une infection ou, plus raremment, d’une hémorragie. L’introduction de meilleurs soins de maintien des fonctions vitales et la chimiothérapie d’association ont permis des gains important en matière de survie dans le cadre de la leucémie aiguë myéloïde. Les médicaments efficaces incluent la cytarabine, les anthracyclines, l’étoposide, le mitoxantrone, l’amsacrine, la 6-thioguanine et la 5-azacytidine. Un traitement intensif est administré jusqu’à rémission complète, avec moins de 5 % de blastes dans la moelle. Classiquement, 50 à 70 % des patients 252 Les cancers humains par localisation organique
Autriche Etats-Unis (toutes races confondues) Espagne Finlande Angleterre Bangalore (Inde) Shanghai (Chine) Osaka (Japon) Estonie Chiang Maï (Thaïlande) Rizal (Philippines) % de survie pour les deux sexes Fig. 5.118 Taux de survie relative à cinq ans après diagnostic d'une leucémie. atteignent une rémission complète. La greffe de moelle osseuse d'un donneur HLA compatible est une forme de traitement d’intensification tardive de la rémission pour les patients jeunes atteints de leucémie aiguë myéloïde. Les dérivés de l’acide rétinoïque, en particulier l’acide tout-trans-rétinoïque, administrés par voie orale, peuvent provoquer des rémissions hématologiques en cas de leucémie aiguë promyélocytaire sans dépression médullaire importante, bien que ce traitement ne soit pas en lui-même curatif. Le traitement des leucémies chroniques est essentiellement palliatif. Le principal risque couru par les patients atteints de leucémie myéloïde chronique est la transformation en phase aiguë similaire à une leucémie aiguë et nommée phase blastique de la maladie. Cette évolution est fortement maligne et réfractaire au traitement classique, et elle est associée à une faible survie. Le composé anti-tyrosine kinase "Gleevec" ou STI-571, l'α-interféron et l’arabinosylcytosine, un agent chimiothérapeutique, peuvent entraîner des rémissions cytogénétiques complètes, une prévention de la transformation blastique et une prolongation significative de la survie, une petite partie des patients étant guéris. Cependant, le développement d’une résistance au ST-571 peut entraîner une récidive en quelques mois [14]. Sans traitement, la durée de vie en moyenne pour un sujet atteint de leucémie lymphoïde chronique est de moins de cinq ans à compter du diagnostic. Le traitement de cette maladie reposait jusqu’à récemment sur les agents alcoylants. Depuis peu, l'antimétabolite purique fludarabine a sensiblement augmenté la fréquence et la qualité de la réponse à la chimiothérapie. Un nouvel anticorps monoclonal dirigé contre l'antigène de lymphocyte T CD52 (‘CAM- PATH’) s'est révélé extrêmement efficace dans cette maladie. A l’heure actuelle, des combinaisons diverses d’antimétabolite, d’agents alcoylants et d’anticorps monoclonaux font l’objet d’une recherche intensive et le pronostic de la maladie a été sensiblement amélioré. D’une manière générale, 60 à 70 % des patients atteints de leucémie aiguë lymphoblastique et 20 à 30 % des patients atteints de leucémie aiguë myéloïde (Fig. 5.118) survivent plus de cinq ans. De 30 à 50 % des patients chez qui l’on diagnostique des leucémies chroniques survivent cinq ans. La survie est nettement plus mauvaise dans les pays en développement (généralement moins de 20 %) en raison du coût et du manque d’accès à des protocoles thérapeutiques complexes. REFERENCES 1. 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