Le cancer, un fardeau mondial - IARC

Contexte génétique :
Hérédité de gènes à haute pénétrance
(gènes de réparation de mésappariements
de l’ADN, BRCA1-2 et p53)
et de gènes à faible pénétrance
(CYP1A1, MTHR)
Prolifération
monoclonale
Proliferation monoclonale
Mutation de KRAS and PTEN
Instabilité des microsatellites
Méthylation de promoteur
hMLH1
Tumeurs de type I:
KRAS
Instabilité des microsatellites
PTEN/MMAC1
p16/INK4a
Cycline D1
DCC
c-fms
Récepteur œstrogénique
HYPERPLASIE
NON ATYPIQUE
HYPERPLASIE
ATYPIQUE
Tumeurs type II:
p53
c-erbB2/neu
MRP
1p LOH
E-Cadhérine
CD44v
ENDOMETRE
Tumeurs de type I
Tumeurs de type II
CARCINOME DE
L’ENDOMETRE
DISSEMINATION
Fig. 5.66 Modèle génétique de tumorigenèse endométriale.
avant une ovariectomie augmentent le
risque de cancer, alors que les contraceptifs
oraux contenant une association
œstrogène-progestérone l’abaissent. Les
syndromes d’exposition endogène accrue à
l’œstrogène, comme les folliculothécomes
et l’ovaire polykystique, sont aussi associés
à un risque accru. D’autres facteurs de
risque incluent un antécédent de carcinome
du côlon ou du sein. L’utilisation de tamoxifène
comme agent thérapeutique ou de
chimioprévention est un facteur de risque
[15]. La maladie est nettement associée à
l’obésité, au diabète et à l’hypertension.
Détection
Le signe le plus courant est la métrorragie
(hémorragie utérine), particulièrement
après la ménopause. Des hémorragies
irrégulières ou post-ménopausiques constituent
le signe d'appel chez 75 % des
patientes au moins. Au moment du diagnostic,
75 % des patientes présentent une
atteinte confinée à l’utérus, bien que
jusqu’à 20 % des patientes ne manifestent
pas de symptômes [16, 7].
D’autres signes sont liés à la présence
d’une masse dans la partie inférieure de
l’abdomen, comme une dysurie (mictions
difficiles), une constipation ou des ballonnements.
Le prélèvement d'échantillons de
tissu de l'endomètre et du col, soit par biopsie,
soit par dilatation-curetage, doit être
effectué en cas de symptômes. L'échographie
endovaginale et l'hystéroscopie sont
des compléments utiles pour le diagnostic
d'une pathologie de l'endomètre.
Pathologie et génétique
L’adénocarcinome endométrioïde (Fig.
5.64) est l’histologie la plus couramment
observée (60 à 65 %). Ce type de tumeur se
caractérise par la disparition du stroma
entre des glandes anormales présentant des
replis de l'épithélium dans les lumières, une
distribution anormale de la chromatine
nucléaire, une augmentation de la taille du
noyau, un degré variable de mitose. Il est
associé à une nécrose et à une hémorragie
[16]. Le carcinome adénosquameux, qui
constitue 7 % des cas ou moins, est de
mauvais pronostic. 5 à 10 % des carcinomes
de l’endomètre sont des carcinomes utérins
papillaires séreux, un type très agressif. Le
carcinome à cellules claires est plus
fréquent, lui, chez la femme âgée.
Le cancer de l’endomètre est un risque
significatif pour les femmes souffrant du
syndrome du cancer du colorectal sans
polypose héréditaire (HNPCC) et du syndrome
de Li-Fraumeni, en raison de mutations
germinales des gènes de réparation des
mésappariements et du gène p53, respectivement
[17]. Il existe aussi une relation
entre une susceptibilité accrue au cancer
de l’endomètre et une mutation par insertion
de p53, un mutant rare du gène de la
méthylènetétrahydrofolate-réductase et
certains variants de la lignée germinale du
gène CYP1A1.
Les tumeurs de l’endomètre chez la
femme avant ou pendant la ménopause et
qui sont liées à l’œstrogène, avec un
antécédent d’hyperplasie (hyperplasies
adénomateuses et adénomateuses atypiques),
ont un comportement stable (type
II). Les tumeurs non endométrioïdes qui
apparaissent chez la femme après la
ménopause tendent à avoir un comportement
agressif (type I). Un modèle des
altérations génétiques impliquées dans la
tumorigenèse du cancer de l’endomètre
est en passe d’être caractérisé (Fig. 5.66).
Les patientes présentant des lésions positives
à l’œstrogène cytoplasmique et aux
récepteurs œstrogèniques ont un meilleur
taux de survie sans maladie que les
patientes ne présentant pas de récepteurs
identifiables [16]. Des mutations de PTEN
sont associées à un pronostic plus favorable
; les tumeurs ayant des mutations
PTEN tendent à avoir une histologie
endométrioïde, à la différence des types
séreux à cellules claires, et elles présentent
moins de mutations de p53. L’aneuploïdie
est associée à un mauvais pronostic, de
222 Les cancers humains par localisation organique