Ocena postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w ...

Toksyczność programu LMB89 oceniana w grupie 561 leczonych chorych bez
pierwotnych zaburzeń odporności wiązała się głównie z mielosupresją, zwłaszcza po
kuracjach COPADM i CYVE, po których ponad połowa pacjentów wymagała transfuzji
preparatów krwiopochodnych [131]. W grupie 105 chorych z B-NHL leczonych w ramach
wieloośrodkowego badania BFM 95 pancytopenia III/IV stopnia wg WHO dotyczyła aŜ 69%
chorych po bloku AA/BB i 87% chorych po bloku CC. Do zgonu w wyniku toksyczności
hematologicznej doszło u 1,9% chorych [136].
Powikłania infekcyjne. Zwiększona zapadalność na infekcje podczas chemioterapii
związana jest z przedłuŜającymi się okresami aplazji szpiku i dotyczy większości chorych
leczonych z powodu chłoniaków. Kolejnym czynnikiem sprzyjającym rozwojowi
uogólnionych zakaŜeń jest sterydoterapia, będącą składową wszystkich protokołów leczenia
chłoniaków. Kortykosterydy z jednej strony hamują odpowiedź immunologiczną, zwłaszcza
typu komórkowego, z drugiej wywołują jatrogenną hiperglikemię która jest samodzielnym
czynnikiem sprzyjającym rozwojowi i cięŜszemu przebiegowi zakaŜeń [237,238]. Ponadto, w
ostatnich latach, w związku z rozwojem wysokospecjalistycznych procedur medycznych
(centralne cewniki Ŝylne, Ŝywienie pozajelitowe, agresywna chemioterapia wielolekowa,
antybiotykoterapia o szerokim spektrum), do inwazyjnych zakaŜeń bakteryjnych i
grzybiczych dochodzi znacznie częściej [239,240]. Jednym z wymienianych czynników
ryzyka jest teŜ stosowanie wysokich dawek ARA-C, jak to ma miejsce w kuracji CYVE w
programie LMB [241]. U pacjentów bez pierwotnych zaburzeń odporności najczęściej
obserwuje się gorączkę neutropeniczną lub tak zwaną gorączkę o nieustalonej etiologii, a
rzadziej uzyskuje się dodatnie kultury bakteryjne. Ponad trzy czwarte pacjentów leczonych w
wieloośrodkowym badaniu LMB89 wymagało podaŜy antybiotyków w związku z gorączką
neutropeniczną [131]. W pracy Spreafico i wsp. [133] 94% dzieci z chłoniakiem Burkitta w
III i IV stadium wymagało stosowania antybiotykoterapii, ale tylko u 30% uzyskano dodatnie
posiewy bakteriologiczne.
Dyskusyjnym jest profilaktyczne stosowanie w trakcie chemioterapii czynników
wzrostu kolonii granulocytów/makrofagów, zwłaszcza u pacjentów z NBS. W publikacjach
przedstawiających wyniki metaanaliz porównujących stosowanie u pacjentów z gorączką
neutropeniczną samej antybiotykoterapii oraz antybiotyków wraz z czynnikami wzrostu
granulocytów, rezultaty są niejednoznaczne. Postępowanie takie moŜe zmniejszać liczbę
epizodów neutropenii czy czas hospitalizacji [242], ale nie wpływa na długość
antybiotykoterapii, konieczność leczenia przeciwgrzybicznego, opóźnienia w podawaniu
chemioterapii oraz ostateczny czas przeŜycia [243,244]. Podkreśla się natomiast zwiększone
118