Rechtliche Grundlagen im medizinischen Alltag - SAMW

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Krankenversicherungsgesetz(KVG) ist eine sogenannt finale Versicherung: Das heisst, es kommt nicht daraufan, weshalb jemand krank geworden ist; es gibt daher auch keine Kürzungbei Selbstverschulden. Die Behandlungskosten werden von der Krankenkasseaber nur übernommen, wenn keine andere Sozialversicherung (UVG, MVG, IVG)zuständig ist. Dafür werden auch die Unfallbehandlungen durch den Krankenversicherernach den KVG-Regeln 72 übernommen, wenn der Patient keine UVG-Versicherung hat.Die OKP ist vorleistungspflichtig im Verhältnis zu den anderen Sozialversicherungen:Wenn die Leistungspflicht gemäss UVG, MVG oder IVG umstritten ist,zahlt die Krankenkasse nach den Regeln des KVG bis zur Klärung des Falls. 73KostenübernahmeprinzipIn Artikel 25 des KVG heisst es, dass die OKP die Kosten für jene Leistungenübernimmt, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgendienen. Es gilt also das Kostenübernahmeprinzip. Die Behandlungsführungund -verantwortung liegt damit bei der behandelnden Ärztin, und nicht beimVersicherer.Es gibt allerdings Ausnahmen von diesem Prinzip: Der Bundesrat kann namentlichbei «besonders kostspieligen Diagnose- oder Behandlungsverfahren die vorgängigeZustimmung des Vertrauensarztes» verlangen. 74 Dies tut der Bundesratdenn auch immer häufiger.Pflichtleistung und Indikation im KVGDas Gesetz definiert Krankheit als «jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigenoder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die einemedizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeitzur Folge hat». 75 Entscheidend für die Frage, ob eine Behandlung von derKrankenversicherung bezahlt wird, ist damit grundsätzlich die medizinische Indikation.Damit liegt die Definitionsmacht für die Leistungen der Krankenversicherungprimär in der Medizin. 7672 D.h. zum Kassentarif und mit Franchise und Selbstbehalt.73 Art 70 ATSG. (www.admin.ch/ch/d/sr/830_1/a70.html)74 Art. 58 KVG.75 Art. 3 ATSG.76 Anderes gilt in UVG, MVG, IVG und Taggeldversicherung sowohl für die Entstehung desLeistungsanspruchs überhaupt wie auch für Taggeld- oder Rentenleistungen.55