Rechtliche Grundlagen im medizinischen Alltag - SAMW

Wer die staatlichen Zulassungsvoraussetzungen erfüllt, hat Anspruch auf eineZSR-Nummer der SASIS AG. 79Wahl des Leistungserbringers und Kostenübernahme imambulanten BereichDie Versicherten können unter den zugelassenen Leistungserbringern, die fürdie ambulante Behandlung geeignet sind, frei wählen. 80 Der Krankenversichererübernimmt die Kosten maximal nach dem Tarif, der am Wohn- oder Arbeitsortder versicherten Person oder in deren Umgebung gilt. Fährt der Patient ohnemedizinische Gründe 81 für eine ambulante Behandlung zu weit von seinemWohnort weg, muss er die allfällige Tarifdifferenz zwischen Behandlungsort undWohnort bezahlen. Für die Frage, was zu weit weg ist, gilt bei ambulanten Behandlungennicht die Kantonsgrenze, sondern ein spezieller Umgebungsbegriff.Die massgebliche Umgebung ist grösser oder kleiner je nach Anzahl der ambulantenLeistungserbringer im Fachgebiet. Liegen hingegen medizinische Gründevor für eine Behandlung bei einem weiter entfernten Leistungserbringer, so richtetsich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für diesen Leistungserbringergilt. 82Wahl des Leistungserbringers und Kostenübernahmeim stationären BereichIm Spital hat die Patientin in der Grundversicherung zwar keine freie Arztwahl.Für die stationäre Behandlung akuter Krankheiten (Somatik oder Psychiatrie)oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitationkönnen die Versicherten aber seit Einführung der neuen Spitalfinanzierung83 unter jenen Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantonsoder jener des Standortkantons aufgeführt sind (Listenspital). 84 Dasselbe giltsinngemäss für Geburtshäuser. Die Listenspitäler gelten als zugelassen zur Tätigkeitzulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP). Der Versichererund der Wohnkanton übernehmen die Vergütung bei stationärer Behandlungin einem Listenspital anteilsmässig 85 , jedoch – ausser es sei medizinisch79 www.sasis.ch; Das Bundesgericht hat den Rechtsanspruch auf Erteilung einer ZSR-Nummergestützt auf die vertragliche Verpflichtung bejaht, mit der ZSR-Nummer abzurechnen.(BGE 132 V 303 vom 27. März 2006, K 139/04).80 Art. 41 Abs. 1 KVG.81 Medizinische Gründe liegen vor bei einem Notfall oder wenn die erforderlichen Leistungennicht angeboten werden: bei ambulanter Behandlung am Wohn- oder Arbeitsort der versichertenPerson oder in deren Umgebung (Art. 41 Abs. 3bis lit. a KVG).82 Art. 41 Abs. 2 KVG.83 Gesetzesrevision in Kraft seit 1.1. 2009, eingeführt per 1.1. 2012.84 Art. 41 Abs. 1bis KVG.85 Art. 41 Abs. 1bis KVG i.V.m. Art. 49a Abs. 1 und 2 KVG; der Kantonsanteil beträgtmindestens 55 Prozent.57