Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007 Grupul ...

Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007Ghid al Societăţii Europene de Cardiologie8.3 Controlul glicemieiDiabetul zaharat, dar şi toleranţa alterată la glucozăsunt factori de risc cardiovasculari majori 771-773 . Aşacum a fost menţionat în Capitolul 7.2, hipertensiuneaarte rială se asociază cu diabetul zaharat tip 2 şi pacienţiihiper tensivi diabetici prezintă o creştere marcată a risculuicardio vascular total. Mai mult, hipertensiuneaarterială în sine se asociază cu un risc de două orimai mare de dezvoltare a diabetului zaharat tip 2 774 .Controlul eficient al glicemiei are o mare importanţă lapacienţii cu diabet zaharat şi hipertensiune arteriala. Înstudiul UKPDS pacienţii hipertensivi cu diabet zaharattip 2 au beneficiat de un control riguros al glicemiei înspecial în ceea ce privşte complicaţiile microvasculare775 . Totuşi, alte studii au arătat că modificări riguroaseale stilului de viaţă sau terapii medicamentoase pentrunor malizarea tulburărilor metabolismului glucidic protejează şi faţă de complicaţiile macrovasculare 776-778 şistudiul EDIC a arătat recent că acest lucru este valabilcel puţin în cazul diabetului zaharat tip 1 779 . Există oasociere directă între complicaţiile macro şi microvasculareşi valoarea medie a HbA1c, fără a exista datelegate de un prag al valorilor HbA1c sub care riscul numai scade 778,780 . Conform ghidului de management aldiabetului zaha rat ţintele de tratament sunt fixate la ≤6,0mmol (108 mg/dl) pentru glucoza a jeun plasmatică(media a mai multor măsurători) şi de mai puţin de6,5% pentru hemoglobina glicozilată 168,781 . Datorităefec tului cunoscut al diureticelor tiazidice şi al betablocanteloraspura metabolismului glucozei, utilizareaacestor agenţi antihipertensivi la pacienţii cu toleranţăalterată la glucoză poate necesita o terapie antidiabeticăinstituită mai precoce şi mai agresivă 316,331 . Informaţiisuplimentare despre efectele benefice cardiovasculareale unui control glicemic riguros vor fi disponibiledupă încheierea a două studii mari pe pacienţi cu diabetzaharat tip 2, ACCORD (www.accordtrial.org) şiADVANCE 782 care de asemenea evaluează efecte le protectiveadiţionale ale unui control riguros al tensiu niiarteriale.9. SCREENINGUL ŞI TRATAMENTUL FORMELORSECUNDARE DE HIPERTENSIUNE ARTERIALĂO cauză specifică a creşterii tensiunii arteriale poatefi identificată într-o proporţie mică de pacienţi adulţi cuhipertensiune. Un screening simplu al formelor secundarede hipertensiune cuprinde istoricul pacientului,examenul fizic şi investigaţiile paraclinice de rutină. Maimult, o for mă secundară de hipertensiune este sugeratăde o creş tere marcată a tensiunii arteriale, debut bruscRevista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 3, 2007sau agra vare a hiper tensiunii şi de un răspuns redusal ten siunii arte riale la medicaţie. În aceste cazuri, seimpun mă suri diagnostice specifice aşa cum este menţionat mai jos.9.1 Boala renală parenchimatoasăBoala renală parenchimatoasă este cea mai frecventăcauză de hipertensiune secundară. Descoperirea laexamenul fizic a unor mase bilaterale în abdomenulsupe rior este concordantă cu boala polichistică renală,fiind necesară în acest caz examinare ecografică. Ecografiarenală a înlocuit aproape complet urografia intravenoasăpentru explorarea anatomică a rinichilor. Întimp ce urografia intravenoasă presupune utilizareaunor substanţe de contrast potenţial nefrotoxice, ecografiaeste o metodă neivazivă şi furnizează toate informaţiileanatomice necesare legate de dimensiunile şiforma rinichilor, grosimea corticalei renale, obstrucţiila nivelul tractului urinar şi prezenţa unor mase renale783 . Testele funcţionale de screening ale bolii renaleparenchimatoase sunt reprezentate de evaluareapre zenţei proteinelor, eritrocitelor şi leucocitelor înurină şi de detectarea nivelului creatininei serice 784,785 .Aceste teste ar trebui efectuate la toţi pacienţii cu hiper -tensiune (vezi Secţiunea 3.4). Boala renală paren chimatoasăpoate fi exclusă dacă la determinări repetate analizeleurinare şi concentraţia creatininei serice suntnormale. Prezenţa eritrocitelor şi leucocitelor ar trebuicon firmată prin analiza microsocopică a urinei. Dacătestele de screening pentru hipertensiune renală paren -chi matoasă sunt pozitive, se impune o evalaure detaliatăpentru boală renală.9.2 Hipertensiunea renovascularăHipertensiunea renovasculară este a doua cauzăca frecvenţă de hipertensiune secundară, prevalenţasa fiind de aproxmativ 2% dintre pacienţii adulţi cuten siune arterială crescută evaluaţi în centrele specializate786 . Cauza hipertensiunii renovasculare este reprezentatăde existenţa a uneia sau a mai multor ste nozela nivelul arterelor extra-renale. La populaţia vârst nicăaceste stenoze sunt în special de natură atero sclerotică.Displazia fibromusculară reprezintă 25% din totalulcazurilor şi este forma cea mai frecventă la adulţii tineri.Hipertensiunea cu debut sau agravare bruscă precum şivalori crescute ale tensiunii arteriale ce sunt din ce în cemai greu de tratat sugerează prezenţa acestei afecţiuni.Semne de stenoze ale arterelor renale sunt reprezentatede sufluri abdominale cu lateralizare, hipokaliemie şi undeclin progresiv a funcţiei renale. Totuşi, aceste semnenu sunt prezente la mulţi pacienţi cu hipertensiunereno vasculară. O metodă de screening ar putea fi