Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007 Grupul ...

More documents

Recommendations

Info

Revista Română de Cardiologie | Vol. XXII, Nr. 3, 2007ACTUALITĂŢI ÎN CARDIOLOGIEActualităţi în cardiologieStudiul COURAGEStudiul COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) a fostpublicat în luna martie a acestui an şi a stârnit vii controverse în lumea medicală. Studiul s-a adresat următoareiprobleme: pacienţii cu angină stabilă, cu ste nozăsemnificativă la nivelul cel puţin a unei artere coro nareepicardice şi ischemie demonstrabilă, care sunt trataţimedical maximal, au un beneficiu în ceea ce priveştedecesul şi infarctul miocardic non-fatal (end pointprimar), atunci când se practică şi angioplastia percutană?Dacă în ceea ce priveşte sindroamele coronarieneacute răspunsul demonstrat în numeroase studii esteclar în favoarea PCI, la pacienţii cu angină stabilă eficacitateaPCI în ceea ce priveşte supravieţuirea şi pre venţiainfarctului de miocard nu au fost până acum demonstrateprin studii care să cuprindă un număr mare depacienţi. Studiul COURAGE, desfăşurat în 50 de centredin SUA şi Canada între 1999 şi 2004, a înrolat 2287 depacienţi cu boală coronariană semnificativă şi ischemiedemonstrate obiectiv.Criterii de includere au fost: pacienţi cu angină stabilă(inclusiv clasa IV CCS stabilizată medicamentos), custe noză proximală de peste 70% la nivelul a cel puţino arteră coronară epicardică şi evidenţe obiective deischemie (modificări substanţiale ale segmentului STsau undei T pe ECG de repaus sau ischemie inductibilăla teste de provocare) sau stenoză de peste 80% şi anginăclasică, fără teste de provocare. Criterii de excludereau constat în angină clasa IV, test de stress intenspozi tiv (modificări importante de segment ST saurăs puns hipotensiv în treapta 1), insuficienţă cardiacărefrac tară şi şoc cardiogen, fracţie de ejecţie sub 30%,revas cularizare în precedentele 6 luni şi anatomie a artereicoro nare care nu permite PCI.Pacienţii au fost randomizaţi pentru tratament medicalmaximal ca singură atitudine terapeutică sau tratamentmedical maximal plus PCI. Cele două grupuriau fost compatibile ca nivel al anginei, prevalenţă adiabetului, istoric de infract miocardic, istoric de revascularizare,număr de artere coronare interesate. Toţipa cienţii au primit antiagregante (aspirina în doză de81-325 mg/zi sau clopidogrel 75 mg/zi în caz de into-leranţă la aspirină), iar cei la care s-a practicat PCI auprimit dublă antiagregare. Terapia antiischemică a maicuprins metoprolol, amlodipina şi isosorbid mononitrat,alături de lisinopril sau losartan pentru prevenţiesecundară. Ţintele de colesterol au fost-LDL 60-85 mg/dl, HDL peste 40 mg/dl şi trigliceride sub 150 mg/dl,folosindu-se simvastatina în asociere cu ezetimibe,precum şi niacin sau fibraţi.În ceea ce priveşte end-point-ul primar (un compozitde deces de orice cauză şi infarct miocardic non-fatal),rezultatele au fost similare din punct de vedere statistic,chiar cu un uşor trend în favoarea strategiei medicale(19,0% în grupul randomizat pentru PCI şi 18,5% îngrupul randomizat pentru tratament medical -95% CI,p = 0,62).Ca şi end-point secundar s-a urmărit un compozitcuprinzând decesul, infarct miocardic non-fatal şi stroke,cu rezultate de asemenea similare între cele douăgru puri (20,0% PCI, 19,5% tratatment medical (HR =1,05, 95% CI, 0,87-1,27; p = 0,62). Pentru spitalizaredatorată sindroamelor coronariene acute, ratele au fostde 12,4% - PCI şi 11,8% - tratament medical (HR = 1,07;95% CI, 0,84-1,37, p = 0,56), iar pentru infarc tul nonfatal 13,2%, respectiv 12,3%. Ameliorarea simptomatologieia fost semnificativă în ambele braţe ale studiului,cu o diferenţă în favoarea braţului cu PCI ce a atinssemnificaţia statistică (74% vs 72%, p = 0,35%). Rezultatelestudiului au arătat deci că PCI adăugat la terapiamedicală maximală în cazul pacienţilor cu angină cronică,fără criterii de severitate, nu a redus end-pointulprimar compozit de deces şi infarct non-fatal, chiardacă grupul studiat prezenta comorbidităţi importante,ische mie evidentiabilă obiectiv şi afectare coronarianăextensivă demonstrate angiografic. (William E. Boden,MD, Robert A. O’Rourke, MD, Koon K. Teo, et al. Optimalmedical therapy with or without PCI for stable coronarydisease. N Engl J Med 2007;356:1503-16) (RT).Dificultăţi de diagnostic şi de tratament la pacienţiice asociază BPCO şi ICC.Bronhopneumopatia cronic obstructivă (BPCO) şiinsuficienţa cardiacă cronică (ICC) sunt două afecţiunifrecvent întâlnite în practica medicală (14 milioane de
Actualităţi în cardiologieamericani sunt diagnosticaţi cu BPCO şi 5 milioanesunt diagnosticaţi cu ICC).Prevalenţa BPCO la pacienţii cu ICC este de 20-30%,iar riscul de a dezvolta ICC la pacienţii cu BPCO este de4,5 ori mai mare comparativ cu persoanele de aceeaşivârstă, dar fără BPCO.Impactul BPCO asupra diagnosticului ICC esteextrem de important, uneori inducînd dificultăţi dediagnostic şi de tratament. Astfel, pacienţii fără antecedentede boli respiratorii, care se prezintă la spital pentrudis pnee în timpul efortului sunt investigaţi imagistic cardiac,non-invaziv, stabilindu-se diagnosticul de IC (cudisfuncţie de VS demonstrată). În schimb, un pacientcu BPCO care acuză dispnee de efort este uneori neinvestigatimagistic cardiac, disfuncţia de VS rămâ nândnedetectată, iar dispneea este atribuită afecţiunii respiratorii.BPCO – factor de risc cardiovascularPacienţii cu BPCO sunt la risc înalt de morbiditate şimortalitate cardiovasculară. Un studiu prospectiv efectuatpe un lot mare de pacienţi (7058 bărbaţi şi 8535femei) a dovedit că FEV 1( la o valoare de sub 73% dinvaloarea prezisă) este un predictor al mortalităţii cardiovascularela fel de bun ca şi valoarea colesterolului seric.(BMJ 1996; 313:711-5)De asemenea, în cazul pacienţilor cu BPCO severexistă evidenţe clare de sindrom biologic inflamator :PCR fiind de 2,18-2,74 ori mai mare decât normal, ceeace sugerează rolul crescut în patogeneza aterosclerozei lapacienţii cu BPCO şi în apariţia cardiopatiei ischemice.(Circulation 2003;107:1514-15)Demascarea ICC în timpul episoadelor de exacerbarea BPCOEficacitatea diagnostică a determinării nivelului plasmatical peptidului natriuretic tip B (BNP) la un pacientcu dispnee este acum bine cunoscută. Astfel, o valoarea BNP plasmatic mai mare de 500 pg/ml la un pacientdispneic, cunoscut cu BPCO, atrage atenţia asupra uneidecompensări cardiace (ICC). Un BNP >500 pg/mlnu poate preciza cauza deteriorării clinice ca fiind ceacardiacă sau respiratorie, însă indică necesitatea iniţieriisau adaptării terapiei pacienţilor cu BPCO pentruICC.La polul opus, un nivel al BNP plasmatic mai micde 100 pg/ml reprezintă un argument contra decompensăriicardiace (ICC) drept cauză a deteriorării clinice apa cientului.Un nivel al BNP între 100-500 pg/ml orientează cătreo insu ficienţă cardiacă dreaptă şi/sau o insuficienţă ventriculară stângă moderată, impunând iniţierea tera pieiRevista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 3, 2007cu IECA (Inhibitor de Enzima de Conversie a Angiotensinei)şi diuretice de ansă (funcţie de severi tateasimptomatologiei).În concluzie însă, indiferent de valoarea plasmaticăa BNP-ului, investigaţia imagistică cardiacă, non-invazivă,este necesară pentru a pune în evidenţă şi a cuantificadisfuncţia ventriculară.Diagnosticarea ICC la pacienţii cu BPCO stabilŢinând cont de faptul că aproximativ 20-25% dinpacienţii nespitalizaţi cu BPCO stabil şi ICC au nive leale BNP-ului plasmatic mai mici de 100 pg/ml, evaluareaimagistică cardiacă se impune cu prioritate. Eco cardiografia este principala modalitate imagistică non invazivăde detectare a disfuncţiei cardiace. În condi ţiile încare fereastra acustică este inadecvată vizua lizării structurilorcardiace, se recomandă utilizarea ven tri culo grafieiradionuclidice.Rolul explorării imagistice cardiace nu este doar acelade evidenţiere a disfuncţiei cardiace ci şi de ghidare aterapiei. Astfel, dacă aspectul cardiac – explorat imagistic– este normal, atunci nu se impune iniţierea uneische me terapeutice. Dacă însă, FEVS (fracţia de ejecţiea ven triculului stâng) este mai mică de 40% sau dacăFEVS este mai mare de 40%, dar asociază creştereamasei VS sau anomalie (dilatare) de AS se începe tratamentulcaracteristic pentru ICC.Alterarea musculaturii scheletice la pacienţii cuBPCO şi ICCPacienţii la care coexistă cele două afecţiuni (BPCO şiICC) prezintă o alterare a masei musculare, cauzată deurmătorii factori: scăderea forţei musculare, scădereamasei musculare cu reducerea ariei de secţiune, creştereaactivităţii enzimelor de glicoliză şi scăderea activităţiienzimelor de oxidare. Toate acestea determină atrofiamusculaturii scheletale cu implicaţii clinice şi terapeutice majore. Fatigabilitatea musculară din timpulefor tului determină întreruperea acestuia, deşi nu a fostepui zată rezerva cardiacă sau respiratorie.Mecanismul producerii atrofiei scheletale este acelaal dezechilibrului balanţei între: sinteza şi degradareaproteinelor în favoarea accelerării degradării prin creştereanivelelor circulatorii ale citokinelor proinflamatoriişi a stressului oxidativ.Opţiuni terapeuticeInhibitorii de enzimă de conversie a angiotensinei(IECA) au fost utilizaţi în tratamentul ICC de peste 2decenii (SOLVD-ENALAPRIL, 1986). Studii mai noiarată că IECA previn caşexia şi atrofia musculară (crescândforţa muşchilor respiratori) la pacienţii cu ICC(Angiotensina II scade nivelul IGF-1, necesar pentru
Page 3 and 4: Vol. XXII, Nr. 3, 2007EDITORIALARTI
Page 5 and 6: CONSILIUL DE CONDUCERE ALSOCIETĂŢ
Page 7 and 8: Revista Română de Cardiologie | V
Page 11 and 12: C. Zara şi col.Stenoza subaortică
Page 13 and 14: Revista Română de CardiologieVol.
Page 21 and 22: S. Kontogeorgos şi col.Testul de e
Page 29 and 30: M. Rugină şi col.Incidentalom sup
Page 31 and 32: M. Rugină şi col.Incidentalom sup
Page 33: Revista Română de CardiologieVol.
Page 37 and 38: Actualităţi în cardiologiepacien
Page 41 and 42: Ghidul pentru managementul hiperten
Page 85 and 86:
Ghidul pentru managementul hiperten
Page 87 and 88:
Page 89 and 90:
Page 91 and 92:
Page 93 and 94:
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Page 99 and 100:
Page 101 and 102:
Page 103 and 104:
Page 105 and 106:
Page 107 and 108:
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Page 113 and 114:
Page 115 and 116:
Page 117 and 118:
Page 119 and 120:
Page 121 and 122:
Page 123 and 124:
Page 125 and 126:
Page 127 and 128:
Page 129 and 130:
Page 131 and 132:
Page 133 and 134:
Page 135:
Revista Română de Cardiologie | V
show all

Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007 Grupul ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?