Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007 Grupul ...

Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007Ghid al Societăţii Europene de Cardiologieanta gonistul receptorului de angiotensină losartanula fost mai eficient în reducerea evenimentelor cardiovasculare, în particular a accidentului vascular cerebraldecât beta blocantul atenolol, acest lucru fiind deasemenea adevă rat pentru pacienţii hipertensivi cu tensiunesistolică izolată 602 . SCOPE 307 a arătat o reducere aacci dentelor vasculare cerebrale nonfatale la pacienţiihiper tensivi în vârstă de peste 70 de ani cu un regimconţi nând antagonistul receptorului de angiotensinăcander sartan, în comparaţie cu pacienţii care au primitun tratament fără candersartan. O analiză a unui subgrupdin SCOPE a pacienţilor cu hipertensiune sisto licăizolată a arătat o reducere semnificativă de 42% a accidentului vascular cerebral la pacienţii trataţi cu can desartan 603 . Oricum se pare că beneficiile au fost demonstratela pacienţii în vârstă pentru cel puţin un reprezentant al câtorva clase de medicamente, de exempludiure tice, betablocante, antagonişti de calciu, inhibitorde enzimă şi antagonişti de receptor de angiotensină.Astfel există date insuficiente pentru alegerea agenţiloranti hi pertensivi în funcţie de o strategie bazată pevârstă 344 .Iniţierea unui tratament antihipertensiv la pacienţiivârstnici trebuie să respecte ghidurile generale. Înainteaşi în timpul tratamentului tensiunea arterială trebuie săfie măsurată în poziţie şezând şi în ortostatism deoareceriscul de hipotensiune ortostatică poate fi mai exprimatde medicamentele antihipertensive 604 . Pacienţii în vârstămai frecvent au alţi factori de risc, atingerea organe lorţintă şi condiţii clinice cardiovasculare şi non-cardiovasculareasociate faţă de pacienţii mai tineri. Aceastaînseamnă că alegerea primului medicament trebuie săfie mai precis corelată la caracteristicile individuale.Mai mult, mulţi pacienţi vor avea nevoie de două saumai multe medicamente pentru a controla tensiuneaarte rială în timp ce la vârstnici este adesea dificil de ască dea tensiunea sistolică sub 140 mmHg 492,605 .Tensiunea arterială diastolică optimă care trebuieobţi nută prin tratament nu este clar definită. Într-o analizăpost–hoc investigatorii din SHEP au evaluat rolultensiunii arteriale diastolice sub tratament la pacien ţiicu hipertensiune sistolică izolată 606 . Ei au concluzionatcă obţinerea unei tensiuni diastolice sub 70 mmHg şiîn special sub 60 mmHg, identifică un grup la risc înaltcare un prognostic mai nefavorabil. Ei au sugerat căaceasta se poate datora excesului de tratament. Oricumîn studiul Syst-Eur nu există nici o evidenţă de efectnegativ în cazul scăderii tensiunii diastolice la 55 mmHg(valoare sub care datele sunt insuficiente), cu excep ţiaistoricului de boală coronariană 607 . În acelaşi studiu oRevista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 3, 2007tensiune arterială diastolică joasă a fost asociată cu omortalitate noncardiovasculară mai mare şi în grupulplacebo, sugerând că riscul crescut al aces tor pacientinu este datorat excesului de tratament. O mortalitatecardiovasculară şi noncardiovasculară mai mare pentruvalorile de tensiune diastolică şi sistolică sub 60 şirespectiv 120 mmHg a fost raportată intr-o metaanalizăpe câteva mii de pacienţi 487 . Aceasta sugerează că unrisc crescut iniţial ar putea fi responsabil de o reduceretensională excesivă şi nu invers. Sunt necesare alte studiipentru a determina până la ce nivel presiunea arterialăpoate fi scăzută in siguranţă la pacienţii vârstnici, şimai ales ce nivel de tensiune arterială diastolică poatefi acceptat cu scopul de a obţine un control optim alhipertensiunii sistolice izolate prin tratament.7.2 Diabetul zaharat (Casetele 14 şi 15)Diabetul prezintă două forme distincte, „tipul 1“ careapare de obicei la subiecţii mai tineri şi este caracterizatprin distrugerea celulelor beta şi un deficit absolut deinsulină, şi „tipul 2“, care este tipic pentru pacienţii maiîn vârsta şi este caracterizat prin scăderea capacităţiiinsulinei de a transporta glucoza prin membrana celulelormusculare scheletice, deşi deficienţe ale secreţieide insulină pot fi prezente. De departe cea mai comunăformă de diabet este tipul 2 care apare de 10-20 ori maifrecvent decât diabetul de tip 1 insulino-dependent, şiare o prevalenţa a hipertensiunii arteriale până la 70-80% 453 .Este bine stabilit că existenţa în acelaşi timp a hipertensiuniiarteriale şi a diabetului zaharat de orice tipcreşte substanţial riscul de afectare renală sau a altuiorgan, conducând la o incidenţă mai mare a accidentuluivascular cerebral, bolii coronariene, insuficienţei cardiacecongestive, bolii arteriale periferice şi morta litaţiicardiovasculare 454 . Cum a fost descris în capitolul 3.6.3,prezenţa microalbuminuriei este un marker precoce deboală renală 254 şi un indicator al riscului cardiovascularcrescut 178,186,248 . Datele despre protecţia cardiovascularăprin tratamentul antihipertensiv sunt limitate în tipul 1de diabet la care oricum există evidenţa că tratamentulconvenţional şi cu inhibitor ECA întârzie progresianefropatiei 434,608 .Datele disponibile discutate în capitolul 4.4 sugereazăfără îndoială că în diabetul de tip 2 scăderea tensiuniiarteriale are un remarcabil efect protector cardiovascularindiferent de medicamentele utilizate 296,609 . Studii placebocontrolate cu rezultate pozitive au utilizat diure tice(adesea combinate cu beta-blocante), antagonişti decalciu şi inhibitori ECA. Aceasta conduce la concluziacă şi in diabet beneficiul cardiovascular este datorat