Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007 Grupul ...

Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 3, 2007lar cerebral şi mortalităţii (ASCOT). Aceste două stu diimari au influenţat semnificativ o metaanaliză recen tă 343care a concluzionat că iniţierea terapiei cu beta-blocanteeste inferioară altor medicamente pentru prevenţiaaccidentului vascular cerebral, dar nu şi în prevenţiainfarctului miocardic sau în reducerea mortalităţii.Pe baza unei metaanalize similare, Institutul Naţionalde Sănătate şi Excelenţă Clinică din Marea Britanie(NICE) a recomandat utilizarea beta-blocantelor doarca a patra linie de medicaţie antihipertensivă 344 . Acesteconcluzii trebuie evaluate cu grijă şi cu o gândire critică.Ambele studii LIFE şi ASCOT au fost caracterizateprintr-o utilizare rapidă de la iniţirea studiului atera piei combinate, astfel că marea majoritate apacienţilor randomizaţi pe beta-blocante au primit defapt o combi naţie beta-blocant – diuretic tiazidic. Ocombinaţie asemă nătoare de tratament a fost utilizatăîn grupul de tra tament cu chlorthalidonă din studiulALLHAT 322 , care a eşuat în a dovedi inferioritateaacestei combinaţii, chiar şi în prevenţia accidentuluivascular cerebral. De asemenea, în studiul INVEST 331 ,o strategie de tratament bazată pe administrarea iniţialăa unui beta-blocant, urmat de adăugarea, la majoritateapacienţilor, a unui diuretic tiazidic, a fost acompaniatăde o incidenţă a evenimentelor cardiovasculare globaleşi specifice similară cu grupul a cărei terapie a fostiniţiată cu antagonistul de calciu verapamil şi la cares-a adăugat IEC trandolapril. În sfârşit, o metanaalizărecentă a arătat că, în comparaţie cu placebo, terapiabazată pe beta-blocante a redus întradevăr semnificativaccidentul vascular cerebral 297 . Aceasta sugerează că celpuţin o parte din ferioritatea combinaţiei beta-blocant –diuretic tiazidic raportată de studiul ASCOT s-ar puteadatora unei reduceri mai mici a tensiunii arteriale 330 , şiîn special a tensiunii arteriale centrale 166 , ce a apărut înacest studiu cu acest regim terapeutic.Combinaţii beta-blocant – diuretic tiazidic au fostîn plus asociate cu tulburări metabolice şi incidenţacrescută a diabetului nou descoperit (vezi Capitolul4.5.5) şi ar putea avea contraindicaţii specifice lapacienţi predispuşi la diabet. În orice caz, metaanalizamai sus citată a studiilor cu tratament iniţial cu betablocant 297,343 a ilustrat dificultăţile inerente din multestudii recente, în care combinaţiile de medicamentefac dificilă atribuirea efectelor benefice sau dăunătoareuneia dintre componentele combinaţiei.4.4.6 ConcluziiStudiile comparative randomizate au arătat că pentrureduceri similare ale tensiunii arteriale, diferenţeleîntre diferite clase de medicamente privind incidenţelemorta lităţii şi morbidităţilor cardiovasculare sunt mici,Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007Ghid al Societăţii Europene de Cardiologieîntărind astfel concluzia că beneficiile lor se datorează înprimul rând reducerii tensiunii arteriale per se. Dato ritănefericitei incapacităţi a unora dintre studii de a atingevalori similare ale tensiunii arteriale între cele douăbraţe de tratament activ, au apărut repercursiuni asuprameta-regresiilor în care diferenţele de tensiune arterialăau fost luate în considerare. În ciuda unor limitări determinatede acest tip de abordare, după cum a fost menţionatanterior, toate meta-regresiile recente 292,328,329 ausubliniat rolul important al scăderii tensiunii arterialeasupra incidenţei tuturor evenimentelor specifice,cu excepţia insuficienţei cardiace: pentru fiecare scăderea tensiunii arteriale cu 10 mmHg, indiferent demedicamentul utilizat, atât accidentul vascular cere bral,cât şi evenimentele coronariene sunt marcat reduse 328,329 .Aceste meta-regresii au sugerat de asemenea că anumiţiagenţi terapeutici pot exercita un efect benefic specificindependent de tensiunea arterială (o reducere a evenimentelorchiar şi fără o diferenţă între valorile tensionale):antagoniştii de calciu asupra accidentului vascularcerebral, iar IEC asupra evenimentelor coronariene.Acest efect, totuşi, este evident mult mai mic (5-10%)decât efectul dominant protectiv exercitat de scădereatensiunii arteriale. Pe de altă parte, studii individualeşi meta-analizele lor 292,296 sunt în general concordanteîn a raporta o protecţie mai scăzută a antagoniştilorde calciu, faţă de diuretice – beta-blocante, IEC şi antagoniştiai receptorilor de angiotensină, în prevenţiaapariţiei insuficienţei cardiace, independent de posibilelediferenţe în tensiunea arterială în funcţie de tratament.S-a remarcat că instalarea insuficienţei cardiaceeste deseori un diagnostic dificil, diagnostic ce poatefi confundat cu edemele gambiere dependente de vasodilataţie.Medicamente ca diureticele pot să nu pre vinăinstalarea insuficienţei cardiace, ci doar să-i ascundăsimptomele 3,345,346 . Aceste observaţii au deter minat castudii mai recente, precum VALUE 335 , să considere doarspitalizările pentru insuficienţa cardiacă ca un obiectivpotrivit, aducând astfel dovezi mai convingătoare asupraefectelor protective limitate ale antagoniştilor de calciucomparativ cu antagoniştii de receptori de angiotensinăasupra apariţiei acestei condiţii clinice. Este rezonabilăsupoziţia ca, în prevenţia insuficienţei cardiace, efec telehumorale, diferit influenţate de medicamentele antihipertensive,pot juca un rol direct relevant. Chiar şi înaceste circumstanţe, totuşi, scăderea tensiunii arterialerămâne probabil de importanţă esenţială, pentru cala pacienţii hipertensivi şi coronarieni din studiulACTION o reducere a tensiunii arteriale de 14,6/7,6mmHg în grupul randomizat să primească nifedipină