Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007 Grupul ...

Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 3, 2007S-a sugerat că diabetul nou apărut „indus de tratament“nu ar avea acelaşi efect prognostic advers ca şidiabetul apărut „spontan“. Această afirmaţie s-a bazatpe observaţii că în timpul studiilor controlate, pacienţiidezvoltând diabet nu au avut o morbiditate mai maredecât aceia fără diabet nou apărut 322 . Totuşi, se ştiecă complicaţiile cardiovasculare urmează instalăriidiabetului după un anumit interval de timp (maimult de 10 ani), mai mare decât perioada de urmărireposibilă în studii randomizate 465 . Studii observaţionalepe termen lung (16-30 de ani) au arătat o incidenţăsemnificativ mai mare a complicaţiilor cardiovascularela pacienţii care au dezvoltat diabet în timpul tratamentuluiantihipertensiv, efectuat predominant cu diureticeşi beta-blocante 466-470 . O excepţie notabilă este studiulSHEP, cu o perioadă de urmărire de 14 ani 459 , în timpulcăruia diabetul nou apărut la pacienţii trataţi activ(clortalidona plus, eventual, atenolol) nu s-a asociatcu o creştere a mortalităţii. O limitare a acestor studiipe termen lung este ca obiectivele microvasculare,spre exemplu complicaţiile legate de hiperglicemie,nu au fost evaluate. Mai mult, studiile de urmărire petermen lung nu pot fi făcute în condiţii controlate,iar factorii de confuzie pot fi frecvenţi şi necunoscuţi.Astfel, afirmaţia că diabetul indus medicamentos şi celspontan pot avea prognostic diferit pare imposibil de afi confirmată sau infirmată. În absenţa unor alte dovezide siguranţă, incidenţa crescută a diabetului cu unelemedicamente antihipertensive stârneşte îngrijorări decare ar fi imprudent să nu ţinem cont.5. ABORDAREA TERAPEUTICĂGhidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007Ghid al Societăţii Europene de Cardiologie5.1 Când trebuie iniţiat tratamentul antihipertensivDecizia de a începe tratamentul antihipertensiv artrebui bazată pe două criterii, şi anume 1) nivelul tensiuniiarteriale sistolice şi diastolice conform clasificăriidin TABELUL 1; 2) nivelul riscului total cardiovascular.Aceasta este ilustrată în FIGURA 2.Toţi pacienţii la care măsurători repetate ale tensiuniiarteriale au evidenţiat hipertensiune de gradul 2 sau3 sunt candidaţi clari la tratamentul antihipertensiv,deoarece, dupa cum s-a detaliat în Ghidul 2003 ESH/ESC 3 , un număr mare de studii placebo – controlate audemonstrat fără echivoc că la pacienţii cu aceste valoritensionale reducerea tensiunii arteriale scade incidenţamorbidităţii cardiovasculare şi a evenimentelor fatale,independent de nivelul de risc total (moderat, înaltsau foarte înalt) 10,23,292,471 . Dovezile privind beneficiultratării hipertensiunii de gradul 1 sunt admise cu maimultă prudenţă, întrucât nu există studii specifice adresateacestui obiectiv. Totuşi, rezultatele recente ale studiului FEVER asupra efectului protector al scăderii tensiuniiarteriale sistolice la 140 mmHg, chiar şi la pacienţi hipertensivicu risc moderat 301 , conduce la recomandarea de a lua înconsiderare intervenţia antihipertensivă cand tensiuneaarterială sistolică este ≥140 mmHg.La hipertensivii de orice grad de la 1 la 3, instrucţiunipri vind schimbarea stilului de viaţă ar trebui date imediatce hipertensiunea arterială este diagnosticată sausus pectată, în timp ce promptitudinea iniţierii terapieifar ma cologice depinde de nivelul riscului total cardiovascular. La pacienţii hipertensivi cu risc crescut, stu diulVALUE a arătat că braţul de tratament la care contro lulten siu nii arteriale a fost oarecum întârziat s-a asociat cuun trend către mai multe evenimente cardiovasculare 335 .Mai mult decât atât, la pacienţii hipertensivi din studiulASCOT (care au avut factori de risc adiţionali, deşiriscul total cardiovascular era mai mic ca în studiulVALUE), efectul benefic al tratamentului asociat cuun control tensional mai bun a fost evident în câtevaluni 472 . Astfel, în FIGURA 2, timpul acceptabil de întârzierea estimării rezultatelor schimbării stilului de viaţăeste mai scurt faţă de ghidurile anterioare 3 . Tratamentulmedicamentos ar trebui prompt iniţiat în hiper tensiunea arterială de gradul 3, precum şi în gradul 1 şi2 când riscul cardiovascular total este înalt sau foarteînalt. La hipertensivii de gradul 1 sau 2 cu risc cardiovasculartotal moderat, tratamentul medica mentos poatefi întârziat câteva săptămâni, iar la hiper ten sivii grad1 fără alţi factori de risc (risc adiţional scăzut) câtevaluni. Totuşi, chiar şi la aceşti pacienţi lipsa controluluitensiunii arteriale după o perioadă potrivită de intervenţiinon-farmacologice ar trebui să conducă la instituireatratamentului medicamentos în plus faţă demodificările stilului de viaţă.Când tensiunea arterială iniţială este normal înaltă(130-139/85-89 mmHg), decizia de medicaţie antihipertensivă depinde de nivelul de risc. În caz de diabet,istoric de boală cerebrovasculară, coronariană sauarterială peri ferică, studii randomizate 283,300,302,305,319 auarătat că tratamentul antihipertensiv s-a asociat cu oredu cere a evenimentelor cardiovasculare fatale şi nonfatale,deşi în alte două studii pe pacienţi coro na rie ninu s-a raportat nici un beneficiu al reducerii ten siu niiarteriale 306 sau reducerea evenimentelor car dio vas cularea fost văzută doar când valorile tensio nale iniţialese încadrau în aria de hipertensiune arterială 304 . Existăşi dovezi că la diabeticii cu excreţie urinară proteicăcres cută, reducerea tensiunii arteriale la valori foartescăzute (