Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007 Grupul ...

More documents

Recommendations

Info

Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 3, 2007Argumente pro şi contra ale administrării unuiblocant al sistemului renină-angiotensină când aceştisubiecţi au tensiune arterială la valorile superioare alenormalului au fost sumarizate în capitolul 5. S-a concluzionatcă, pentru moment, măsurile intense de modificarea stilului de viaţa rămân principala abordare terapeutică,dar că, în anumite cazuri, ar trebui con sideratemedicamente cum ar fi blocante ale sistemului reninăangiotensinăpentru potenţiala lor abilitate de a prevenidebutul hipertensiunii şi a diabetului diabetului şiafectarea anumitor organe care este comună în aceastăcondiţie cu risc crescut. Dovezile sunt deasemena neconcluzive dacă în absenţa diabetului, subiecţii cu sindrommetabolic pot să beneficieze de pe urma utilizăriimedicamentelor antidiabetice. Într-o analiză a cincistudii prospective utilizând inhibitori de alfa-gluco zidazăla indivizii cu intoleranţă la glucoză, o inciden ţăscăzută a diabetului de tip 2 a fost raportată. Nici o diferenţăsemnificativă nu a fost găsită însa pe mortalitatesau alte tipuri de morbidităţi, hemoglobina glicozilatăşi tensiunea arterială 722 . Sensibilizatorii de insulină tizolidindioneleau primit aprobarea pentru a fi utilizate întratamentul diabetului de tip 2 datorită capacităţii de astimula receptorii gama activatori ai proliferării peroxizomilor(PPRγ) care este de asemenea, într-o mai micămăsură, o proprietate a câtorva antagonişti de receptorde angiotensină 723,724 . Unul dintre aceşti compuşi (rosiglitazona)a fost testat la pacienţii cu toleranţă alteratăla glucoză şi s-a demonstrat a fi eficient în prevenireadebutului diabetului zaharat 725 . Oricum, acesti agenţicresc greutatea şi induc retenţia de fluide, ceea ce faceca echilibrul între beneficiile şi dezavantaje în absenţadiabetului franc să fie neclară. La pacienţii diabetici,oricum, pioglitazona a indus o reducere semnificativăa evenimentelor cardiovasculare 726 şi această clasă demedi camente a fost raportată că exercită un efect mic,dar semnificativ de scădere a tensiunii arteriale 727 . Reducereape termen lung a greutăţii corporale şi a circumferinţeiabdominale la fel ca şi efectele favorabile pe alţifactori de risc metabolici cum ar fi glucoza plasmatică,HDL-colesterol, trigliceridele serice şi rezistenţa lainsulină a fost raportată recent la utilizarea blocantuluide receptor endocanabinoid C1 rimonabant în studiiplacebo controlate 728-731 . Există de asemenea uneledovezi că administrarea medicamentului nu creşte şipoate chiar determina o reducere a tensiunii arteriale.Impactul rimonabantului pe riscul cardiovascular esteinvestigat într-un studiu prospectiv în curs de desfăşurare732 .În concluzie, la pacienţii hipertensivi cu sindrommetabolic, procedurile diagnostice trebuie să fie maiGhidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007Ghid al Societăţii Europene de Cardiologieextinse decât de obicei datorită prevalenţei mai înaltea afectării multiple de organ şi nivelului crescut demarkeri inflamatori. Măsuri intense de modificare astilului de viata trebuie să fie adoptate şi tratamentulantihipertensiv să fie instituit ori de câte ori tensiuneaarterială este ≥140/90 mmHg, de preferinţă prin blocareasistemului renină-angiotensină cu adăugarea dacăeste nevoie a unui antagonist de calciu sau a unei dozemici de diuretic tiazidic. Administrarea unui blocantal sistemului renină-angiotensină când tensiunea arterialăeste încă înaltă cu scopul de a proteja împotrivaafectării de organ şi de a preveni debutul diabetului saual hipertensiunii nu poate fi în general recomandatăîn prezent. Similar, tratamentul antidiabetic trebuieinstituit la pacienţii cu diabet de tip 2 cu sindrommeta bolic, dar nu pot fi încă date recomandări fermepentru utilizarea medicamentelor antidiabetice sau asensi bilizatorilor de insulină la subiecţii care au doartole ranţă alterată la glucoză. O incidenţă mai mică a evenimentelor a fost raportată la subiecţii care au primit ostatină ceea ce sugerează că tratamentul hipolipemianttrebuie de asemenea luat în considerare 733 . Abordărifarma cologice ale subiecţilor cu sindrom metabolic carenu sunt hiper tensivi sau diabetici sunt încă insufi cientinves ti gate cu menţiunea că în contrast cu rezul tatelestu dii lor clinice, în viaţa reală complianţa la modi ficărilestilu lui de viaţă este scăzută şi persistenţa redu ceriiîn greu tate este rară 734 .7.9 Hipertensiunea rezistentăHipertensiunea este de obicei definită ca rezistentăsau refractară la tratament când un plan terapeutic caresă includă modificări de stil de viată şi prescripţia a celpuţin trei medicamente (incluzând un diuretic) în dozeadecvate nu duce la scăderea la valorile ţintă a tensiuniisistolice şi diastolice. În acord cu această definiţie prevalenţahipertensiunii rezistente este înaltă: pentrumoment în cohorta ALLHAT 8% din pacienţi au avutprescrise patru sau mai multe droguri şi s-a calculatun minim de 15% din pacienţi ca având hipertensiunerezistentă 322 . În asemenea situaţii adresarea la un specialistsau un centru de hipertensiune trebuie să fieluată în calcul, deoarece hipertensiunea rezistentă esterecunoscută a fi asociată cu afectare subclinică de organşi cu un risc cardiovascular adăugat înalt 735 .Cauzele de hipertensiune rezistentă sunt listate înCASETA 20. Una din cauzele cele mai comune de hipertensiunearterială este complianţa sau aderenţa redusăla tratamentul medicamentos sau la modificările stiluluide viaţă recomandate (în particular eliminarea abuzuluide alcool). În această situaţie două opţiuni sunt posibile.
Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007Ghid al Societăţii Europene de CardiologiePoate fi de ajutor oprirea tuturor medicamentelor subobservaţie medicală atentă, şi reînceperea cu un nouregim mai simplu; sau de a planifica o scurtă internarein spital pentru a administra terapie sub control întimp ce se monitorizează tensiunea arterială. Altă cauză,nu rară de hipertensiune rezistentă este apneeaobs truc tivă de somn 736-739 , posibil datorită efectelorpe termen lung ale hipoxiei nocturne şi stimulăriichemo receptorilor la fel ca şi deprivarea de somn. Înplus este imperativă excluderea cauzelor secundare dehiper tensiune (vezi capitolul 9). De exemplu, o stenozăocultă de arteră renală poate face ca tensiunea arterialăsă fie refractară la terapie şi deşi şansa de ameliorare atensiu nii arteriale este mai mare la pacienţii tineri, esteîncă posibil de a reduce tratamentul ca urmare a unorintervenţii cum ar fi procedurile de revascularizare detipul angioplastiei cu balon sau stentării. Dificultăţileîn scăderea tensiunii arteriale până la ţintă pot fi deasemenea datorate unei afectări cardiovasculare extensivesau foarte puţin reversibile. Încărcarea de volumpoate fi datorata progresiei insuficienţei renale, aportuluiexcesiv de sare, hiperaldosteronismului şi cel maifrecvent terapiei diuretice insuficiente. În final trebuieluat în considerare posibilitatea unei false hipertensiunicum ar fi o hipertensiune izolată de cabinet (halat alb)şi imposibilităţii folosirii de manşete mari pentru braţegroase (care poate duce la supraestimarea valo rilortensiunii arteriale). La pacienţii vârstnici trebuie deasemenea exclusă posibilitatea unei pseudohiper tensiuni,o condiţie în care rigiditatea extremă face difi cilăcompresia peretelui vascular de catre manşetă, cu obţinereaunor valori tensionale fals mai mari decât celeintraarteriale.În consecinţă, primul pas în managementul hipertensiunirezistente cuprinde o atentă evaluare a istoricului,o meticuloasă examinare a pacientului şi un backupinvestigaţional bun, în primul rând pentru a excludecauzele secundare de hipertensiune. Investigarea trebuiesă includă de asemenea o monitorizare ambulatoriea ten siunii arteriale, care poate caracteriza mai binegra dul de creştere al presiunii arteriale şi o creştere aris cu lui cardio vascular 96 . Va fi necesar de testat dacăcomplian ţa este bună sau nu, şi un istoric atent poatedemon stra cheia cauzei: consumul de alcool de exemplu,poate explica de ce presiunea arterială este dificilde con trolat.În ultimul rând, mulţi pacienti vor avea nevoie deadministrarea mai mult de 3 medicamente. În prezent,alegerea optimă a celui de-al treilea, al patrulea şi acincilea agent antihipertensiv nu a fost stabilită prinRevista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 3, 2007Caseta 20. Cauzele de hipertensiune rezistentă:• Aderenţa slabă la planul terapeutic• Eşec în modificarea stilului de viaţă incluzând:greutatea corporalăaportul crescut de alcool (N.B.: consum ocazional)• Aport continuu de medicamente care cresc tensiuneaarterială (licorice, cocaina, glucocorticoizii,medicamente antiinflamatorii nonsteroidiene etc.)• Apneea obstructivă in somn• Cauze secundare nedecelate• Afectare de organ ireversibilă• Încărcare de volum datorată:terapiei diuretice inadecvateprogresiei insuficienţei renaleaportului crescut de sodiuhiperaldosteronismCauzele de hipertensiune arterială falsă:• Hipertensiune izolată de cabinet (halat alb)• Lipsa utilizării unei manşete largi pentru braţelegroase• Pseudohipertensiuneastudii randomizate adecvate. Oricum studii observaţionalerecente sugerează că antagonistul de aldosteronspiro nolactona dovedeşte o reducere adiţională a tensiunii arteriale când este adaugată la tratamentul cumultiple medicamente la pacienţii cu hipertensiunerezistentă 575,740 . În singurul studiu randomizat placebocontrolatSaha şi colaboratorii 741 au găsit un efect antihipertensivadiţional mai mare al amiloridului comparativcu spironolactona. Spironolactona a determi nat unrăspuns antihipertensiv adiţional când a fost administratăîntr-o doză relativ mică (25-50 mg/zi) 742 . A fost raportat un răspuns bun şi la amilorid 743 . În ce măsură răspunsul bun la agentul antialdosteronic la anumiţi hipertensivieste datorat unui hiperaldosteronism primarnedes coperit sau a unui hiperaldosteronism secundarindus de terapia multiplă este în prezent necunoscută.Efica citatea raportată a dozelor mici din acesti agenţipoate face ca efectele adverse ale spironolactonei săapară mai puţin, dar o atenţie la potasiul seric sau acon cen traţiei de creatinină este necesară deoarecemulţi din acesti pacienţi au funcţie renală proastă şipot lua con comitent blocante ale sistemului reninăangiotensină.Avantajul administrării de antagonist deendo te lină la pacien ţii definiţi ca având hipertensiunerezis ten tă este în curs de cercetare. La aceşti pacienţi
Page 3 and 4:
Vol. XXII, Nr. 3, 2007EDITORIALARTI
Page 5 and 6:
CONSILIUL DE CONDUCERE ALSOCIETĂŢ
Page 7 and 8:
Revista Română de Cardiologie | V
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
C. Zara şi col.Stenoza subaortică
Page 13 and 14:
Revista Română de CardiologieVol.
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
S. Kontogeorgos şi col.Testul de e
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
M. Rugină şi col.Incidentalom sup
Page 31 and 32:
M. Rugină şi col.Incidentalom sup
Page 33 and 34:
Page 35 and 36:
Actualităţi în cardiologieameric
Page 37 and 38:
Actualităţi în cardiologiepacien
Page 39 and 40:
Page 41 and 42:
Ghidul pentru managementul hiperten
Page 43 and 44:
Page 45 and 46:
Page 47 and 48: Ghidul pentru managementul hiperten
Page 97: Ghidul pentru managementul hiperten
Page 135: Revista Română de Cardiologie | V
show all

Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007 Grupul ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?